直肠脱垂诊疗学问

  就诊科室： 肛肠外科 消化内科 治疗费用： 不同医院收费规范不分歧， 治疗周期： 治疗办法： 药物治疗

  直肠脱垂普通治疗

  一、直肠脱垂西治疗疗

  1.非手术疗法

  (1)纠正便秘，

  养成良好的排便习气。

  (2)治疗慢性咳嗽和腹泻，

  去除腹内压增高的要素。

  (3)避免脱垂黏膜受损：

  直肠脱出后需立刻托回，避免脱垂黏膜受损，复位后可用纱布卷堵住肛门，也可用丁字带压紧肛门以防脱出。

  (4)部分注射法：

  用5%～10%酚甘油经肛门注射于直肠黏膜下，使黏膜与肌层粘连;或经肛周作直肠四周注射，使直肠与四周组织粘连固定。

  在儿童多为局部脱垂，不严重，普通可采取非手术疗法。惹起脱垂的一些缘由如营养不良、慢性咳嗽、腹泻、便秘等都应予以治疗，不少患儿经治愈这些疾患后，直肠脱垂能够自愈。此外还可练习在平卧位排便，即便蹲位排便也嘱病人不宜过火用力，必要时可服一些缓泻剂。便后如有脱垂应即时复位，然后用胶布将两侧臀部拢紧固定。如经上述治疗不奏效时，可采用硬化剂注射疗法，例如可用5%石炭酸花生油按前、后、左、右四个点注射至直肠黏膜下，每点注射1～2ml。必要时1～2周后可反复注射一次。如病期较长，肛管括约肌明显松弛，上述疗法无效时，可采用肛门四周皮下埋入支持环的简单手术。这种手术可在局麻下停止，在肛门前后各作一小切口，用血管钳环绕肛门游离皮下，使两切口相通，然后穿入一金属线，环绕肛门作成环状，在肛门前方将两端拧紧以减少肛门，至能容一指经过即可。为了增强其作用，还可在其上方再环绕一根金属线。金属线可在术后2～3个月取出，时间过久金属线有折断或穿透肛管壁的可能。为了防止这些缺陷，也可选用纺绸带或其他合成纺织品以替代金属线，这类纺织品组织反响很小，能够不用去除。

  儿童直肠脱垂多可自愈，以非手术治疗为主，成人直肠脱垂经非手术治疗可减轻病症，一些局部脱垂能够治愈。

  2.手术疗法

  成人完整性直肠脱垂以手术治疗为主，手术办法较多，选择上存在争论。按手术入路分为经腹、经会阴和经腹会阴手术。全身状况好的病人采用经腹术式，老人及高危病人作经会阴术式治疗。依据病因及病理改动不同，可有很多术式可供选择，大致手术办法为：消弭直肠膀胱或子宫陷凹，修补增强骨盆底和肛管括约肛，进步、固定直肠，切除局部冗长的直肠、乙状结肠。很多手术是几种办法的分离。目前常用手术有以下几种：

  (1)直肠悬吊固定术：

  ①Ripstein手术(Teflon悬吊术)：

  经腹切开直肠两侧腹膜，将直肠后壁游离至尾骨尖，向上牵拉直肠，将宽5cm的四氟聚乙烯(Teflon)网带盘绕直肠上部，两端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，将网带边缘缝合于直肠前壁和侧壁。手术要点为进步盆腔陷凹，手术简单，不切除肠管，复发率和死亡率低。该手术目前在美、澳等国较盛行，但仍有一些并发症，如便秘、肠腔狭窄和悬带零落。Gorden综合文献报道1111例，复发率2.3%，并发症率16.5%，Tjandra(1993)在27年内用该手术治疗完整性直肠脱垂142例，随访1～15年，复发率为8%。

  ②聚乙烯醇(Ivalon)海绵植入术：

  此术由Well首创，故又称Well直肠固定术，也称直肠前方悬吊固定术。经腹游离直肠至肛管直肠环后壁，将半圆形Ivalon海菲薄片缝合于骶骨凹内，将直肠向上牵紧，使海绵片包绕直肠，缝合于直肠侧壁，前壁留2～3cm宽空隙，防止肠腔狭窄，术后Ivalon海绵四周产生炎症及纤维化，使直肠变硬并与骶骨固定，防止肠套叠构成。此法复发率及死亡率低，主要并发症是植入海绵片惹起盆腔化脓，一旦感染，需取出悬吊薄片。预防要点：术前充沛肠道准备，海菲薄片内放置抗生素粉剂，术中用大剂量广谱抗生素，止血彻底，术中如不慎弄破结肠，则不宜植入。Marti(1990)搜集文献报道688例Well手术，感染率2.3%，手术死亡率1.2%，复发率3.3%。

  ③骶骨上直肠悬吊术：

  Orr(1974)提出用两条股部阔筋膜将直肠固定于骶骨上，每条宽2cm，长10cm。顺应游离直肠，将筋膜带一端缝在直肠前外侧壁，向上牵紧直肠，将两条筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜，到达悬吊的目的。近年来主张用尼龙、丝绸带或由腹直肌鞘取下的两条筋膜替代阔筋膜带固定直肠。Loygne于1972年报道用此法治疗140例，手术后死亡2例，复发率为3.6%。

  ④耻骨上直肠悬吊术(Nigro手术)：

  Nigro以为，由于耻骨直肠肌松弛无力，不能将直肠拉向前方，肛管直肠角消逝，使直肠呈垂直位以致脱出。因而，他主张再建直肠吊带，重建肛管直肠角。术中用Teflon网带与直肠下端的侧方及前方缝合固定，最后将Teflon带缝在耻骨上，到达悬吊目的。此手术难度较大，主要并发症为出血及感染，需有经历者停止。

  (2)直肠前壁折叠术：

  1953年沈克非依据成人完整性直肠脱垂的发病机制提出直壁折叠术。办法：经腹游离并进步直肠，将乙状结肠下段向上牵起，在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合，每层用丝线连续缝合5～6针。每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，肠壁折叠长度普通为脱垂的2倍，折叠凹陷向下，缝针只穿过浆肌层，不穿透肠腔。由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、变硬并与骶骨固定，有时将直肠侧壁固定于骶前筋膜，既处理了直肠自身病变，也加固了乙状结肠直肠接壤处的固定点，契合治疗肠套叠的准绳。

  (3)直肠乙状结肠局部切除术：

  可分为经腹切除和经会阴切除。经会阴切除可在局麻下停止，手术简单、平安，手术死亡率和并发症率低，适用于老年高危病人，但切除不够彻底，长期复发率高于经腹手术者。经腹切除既治疗完整性脱垂，同时改动便秘，疗效牢靠，术后复发率低，但有普通结、直肠切除吻合的并发症。

  ①经会阴直肠乙状结肠局部切除术：

  即经会阴脱垂肠管一期切除吻合术(Altemeir手术)。此手术适用于老年人不宜行经腹手术者，脱垂时间长，不能复位或肠管发作坏死者。优点是：从会阴部进入，易看清解剖变异，便于修补。可在局麻下停止，不需植入人造织物减少感染时机，死亡率及复发率低。但本法仍有并发症，如会阴部及盆腔脓肿，直肠狭窄等。