类风湿性关节炎药物治疗

  1)非甾体抗炎药(NSAIDs)：这类药物主要经过抑止环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善本身病症有重要作用。其主要不良反响包括胃肠道病症、肝和肾功用损伤以及可能增加的心血管不良事情。

  2)改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的停顿。常见药物包括：

  ① 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：常见的不良反响有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损伤，少数呈现骨髓抑止。偶见肺间质病变。能否惹起流产、畸胎和影响生育才能尚无定论。服药期间应恰当补充叶酸，定期查血常规和肝功用。

  ② 来氟米特(1eftunomide，LEF)：主要用于病程较长、病情重及有预后不良要素的患者。主要不良反响有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞降落等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功用。

  ③ 柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs结合治疗病程较长和中度及重症患者。普通服用4～8周后起效。从小剂量逐步加量有助于减少不良反响。主要不良反响有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功用、肾功用。

  ④ 抗疟药(antimalarials)：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。关于重症或有预后不良要素者应与其他DMARDs合用。该类药起效迟缓，服用后2-3个月奏效。前者的不良反响较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能招致的视网膜损伤。氯喹的价钱廉价，但眼损伤和心脏相关的不良反响(如传导阻滞)较羟氯喹常见，应予留意。

  ⑤ 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：主要用于病情较重的RA患者。不良反响有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损伤、骨髓抑止，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功用。

  ⑥ 环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于RA。关于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反响有胃肠道反响、脱发、骨髓抑止、

  肝损伤、出血性膀胱炎、性腺抑止等。

  ⑦ 环孢索A(cyclosporin A，CysA)：与其他免疫抑止剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑止，可用于病情较重或病程长及有预后不良要素的RA患者。主要不良反响有高血压、肝肾毒性、胃肠道反响、齿龈增生及多毛等。不良反响的严重水平、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

  ⑧ 其他：其他常见药物还包括青霉胺、金诺芬等。

  临床上关于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节表面现或早期呈现关节毁坏等预后不良要素者应思索2种或2种以上DMARDs的结合应用。

  3)生物制剂

  可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗和T细胞共刺激信号抑止剂等。

  ① TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特性是起效快、抑止骨毁坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反响或输液反响，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应停止结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。

  ② IL-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反响欠佳的患者可能有效。常见的不良反响是感染、胃肠道病症、皮疹和头痛等。

  ③ IL-l拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前独一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。其主要不良反响是与剂量相关的注射部位反响及可能增加感染概率等。

  ④ 抗CD20单抗：利妥昔单抗(rituxiamb)主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反响是输液反响，静脉给予糖皮质激素可将输液反响的发作率和严重度降低。其他不良反响包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。

  4)糖皮质激素：简称激素，能疾速改善关节肿痛和全身病症。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重水平而定。针对关节病变，如需运用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5 m州)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种状况：①伴有血管炎等关节表面现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗办法效果不佳的RA患者。④伴部分激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的准绳是小剂量、短疗程。运用激素必需同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎病症，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发作类固醇晶体性关节炎。