我们为什么咳嗽之二---胃食管反流所致的咳嗽

这一天门诊来了一个很有趣的病人，他很焦虑地说：“医生，我咳嗽很久了，也吃过很多药，都没有好，怎么办？”　我说：“别着急，先坐下来，说说你的咳嗽有多久啦？”　他回答道：“我这咳嗽的时间有几个月了吧，其他症状都没有，胸部CT也做过是好的血的化验也正常，也用过很多止咳药，都没有效，烦死我了。”?大部分病人都是这样介绍自己的病情，他们的重点都是咳嗽时间长，用过很多止咳药，但其中还有很多信息没有告诉医生，这就需要我们从中去发掘。于是我按着我问病史的习惯尽量不遗漏地问：“别急，首先你再详细描述一下咳嗽的情况，是白天咳嗽为主还是夜间为主，夜间是睡前厉害还是清晨明显？”病人回答道：“应该是白天为主，晚上基本不咳，医生这咳嗽的诊断与时间很有关系吗？”　我说：“当然有，我们诊断和破案一样，先把主要的问题抓住，缩小疾病的范围，然后抓住一些蛛丝蚂迹迅速发现嫌疑犯。咳嗽与时间的关系对于某些疾病的诊断特别有帮助，例如咳嗽变异型哮喘这个病最突出的特点就是下半夜和清晨咳嗽较为剧烈，好了虽然不能完全排除这个毛病但是哮喘有可能性很小了。然后告诉我你的咳嗽是一阵阵的还是持续性的?什么情况下咳嗽的更严重？”　病人回答：“我的咳嗽是一阵阵的，好像吃完饭后半个小时内加重，这是不是说明什么？”我继续问：“那你有没有反酸、咽喉不适或者胸骨后烧灼感呢？”　病人说：“我有时候会有反酸，特别是吃辣的东西更明显。“　我问：”你有没有流鼻涕、打喷嚏以及鼻塞的情况？“　病人说：”这个倒是没有。医生你问了这么多，我到底是什么问题呀？“　我答道：”其实你的问题我基本上有数了，现在我考虑你是胃食管反流所导致的咳嗽，你以前有胃病吗？“　病人说：”几年前有过，胃镜做过浅表性胃炎，这有关系吗？“　我答道：”这有助于帮助我确定诊断。不过咳嗽的程度并不一定与胃镜下的表现成正比关系。”　病人问：“胃食管毛病也会引起咳嗽，我原来一直以为只有支气管和肺的毛病才会引起咳嗽。”　我答道：“胃食管反流病引起咳嗽的情况并不少见，欧美国家大概占慢性咳嗽的比例约20％，国内近年的流行病学研究大约有12％，占慢性咳嗽和第三到第四位的水平。”　病人说：“这么高的比例啊！但为什么我晚上不咳嗽，按道理夜间睡眠后胃食管成一条直线，就如同水瓶放平了，水更容易流出来一样，胃酸应该更容易流到食管引起咳嗽。”　我回答道：“这个观念是很多老百姓包括不少医生的理解，但其实是错误的。实际上这个病的咳嗽是白天为主，约75％的病人是白天咳嗽。因为根据24小时食管酸度监测发现反流实际上多发生于清醒和直立体位，在熟睡后以及平卧位状态时食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性括约肌松驰和反流的可能性比白天小；相反直立位时食管下段括约肌发生松驰出现反流反而更大。”　患者问：“那为什么每逢吃饭时咳嗽更严重呢？”　我答道：“这个症状其实高度提示胃食管反流引发的咳嗽，为什么呢？因为进食后胃扩张，通过某种反射机制导致短暂的食管下段括约肌松驰，同时食物的直接作用导致食管下段压力降低，进食刺激性食物损伤食管黏膜等原因，所以你在进食后症状加重。”　患者问：“那是不是胃食管反流的病人大部分都会有进食后咳嗽呢？”　我说：“这个情况我没有研究过，不过根据广州呼吸病研究所的研究发现，这个病伴有反酸、嗳气胃灼痛等反流症状者达55％，伴有进食相关咳嗽者达65％，比其它引起慢性咳嗽的病更多见。当然也有部分胃食管反流患者这些症状不都不明显，这时候诊断会有困难。”　病人问道：“这个病有什么检查方法呢？”　我回答道：“这个病最主要是确定有没有存在胃食管反流的情况，最好的办法是采用食管酸度测定法，但目前这项检查还没有普及，因为操作相对麻烦，而且要求病人配合。现在最常用的办法是做胃镜检查观察食道有无炎症、糜烂和溃疡的情况，但是对于没有粘膜损害的患者却不能排除这个病。”　病人问道：“既然这样，我怎么把这术咳嗽止住呢？“　我答道：”这个病的治疗有两方面内容，一个是生活饮食习惯的调整，一是药物治疗。我们先讲药物治疗吧，药物有三种，一是抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑和雷尼替丁；一是促胃动力药如吗叮啉；一是胃粘膜保护剂如达喜、硫糖铝。通常首选奥美拉唑，建议大剂量服用，如20mg每天2次，需要长时间服用，连续至少2~4周才能见效。在这个基础服用促动力药，如莫沙比利会使治疗成功率进一步提高。记住这个药物既能治疗，同时反过来也有助于证实我的诊断。在美国胃肠病学会制订的的指南当中，建议采用抑酸作用更强的耐信双倍剂量治疗一周。“　病人说道：”谢谢医生，那生活中我要注意什么呢？有什么该吃什么不该吃？“　我回答道;"这个问题我要重点强调一下，就是要避免食用可引发食管下端括约肌松驰的食物，如高脂、咖啡、浓茶、巧克力等；以及酸性或辛辣刺激性饮料或食物，如洋葱、大蒜、薄荷等，不要抽烟喝酒。夜音平卧时适当抬高床头，左侧卧位。”　病人说：“谢谢你，我按你的医嘱用药，过二周再来见你。”　过了二周，这位患者如期而至，这一次看到他时他舒服多了，心情也好多了。他冲着我说：“沈医生，真谢谢你，给我找出了病因，解决了我的大问题。吃了一周的药，我就感觉好多了。你看我还要再吃多久呢？”　我笑道：“其实你这个典型病人我平时也遇到不多，我也是抱着试试看的想法。不过现在看来治疗有效也反过来证实我的诊断。一般来说咳嗽消失后要再继续治疗3个月，然后逐渐停药。所以你别急，慢慢来。”