（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者，女，70岁，因3小时前，一起床就突然出现头晕，伴有恶心、呕吐症状，还出现了走路不稳，看东西出现旋转的情况，休息4分钟后仍未缓解，来院就诊。经过头颅MRI+MRA检查，MRI示左侧桥小脑斑片状新发脑梗死，脑干、左侧丘脑和两侧基底节有点片状软化灶，两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状有慢性缺血性改变，存在脑萎缩和右侧上颌窦小囊肿。MRA示脑动脉硬化改变；两侧颈内动脉C7段有异常，最终确诊为脑梗死，予以口服阿托伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，麝香保心丸和施慧达片，静脉滴注脉络宁等药物治疗。
【基本信息】女、70岁
【疾病类型】脑梗死
【就诊医院】南宫市人民医院
【就诊时间】2020年9月
【治疗方案】药物治疗（口服阿托伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，麝香保心丸和施慧达片，静脉滴注脉络宁等药物治疗）
【治疗周期】住院治疗7天，门诊随访2周
【治疗效果】症状缓解，病情明显好转
一、初次面诊
众所周知，脑梗死是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死，多发于中老年患者。
记得前几天就就诊过这样一位患者。这天，我穿上白大褂，刚要准备坐下时，只见一位满头白发的老人在家人的陪同下向我走来，我连忙上去和其家属搀扶着老人，待老人坐下后，家属便开始诉说该患者的病情。通过详细的问诊得知，该患者在上午3小时前，一起床就突然出现头晕，伴有恶心、呕吐症状，呕吐物的量一般，没有出现咖啡色或者鲜红色的情况，患者还出现了走路不稳，看东西出现旋转的情况。当时在家躺着休息了约4分钟，但患者自诉症状仍未缓解，因此来我院就诊。
经过进一步询问，了解到患者既往有高血压病史30余年，平时间断口服药物，具体药名不详，在家检测血压控制尚可，但此次就诊测得血压为175/109mmHg。有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史30余年，口服丹参片控制。有脑梗死病史30余年，未遗留有后遗症。进一步头颅CT显示：右侧小脑软化，脑动脉硬化性白质脑病。为求进一步诊治，门诊暂以“脑供血不足”收入院治疗。
二、治疗经过
患者入院后第1天为明确该患者所患的疾病以及与其他疾病鉴别需要做进一步检查，如血细胞分析检查，心电图检查和肝功能检查等。血细胞分析检查结果显示：中性粒细胞绝对值为7.07×10^9/L，正常为1.8-6.3x10^9/L，比正常范围高；淋巴细胞绝对值为1.05×10^9/L，正常为1.1-3.2×10^9/L，比正常范围低。心电图检查显示：窦性心动过缓，广泛T波低平。肝功能检查结果显示：间接胆红素为19.53umol/L，正常范围为1.7-10.2umol/L，比正常范围高。谷草转氨酶为55.7U/L，正常范围为0-40U/L，比正常范围高，提示可能存在肝功能的损害。患者入院第2天完善了肝胆脾胰肾超声检查，无明显异常。综合上述检查初步考虑诊断为脑动脉供血不足，高血压2级和冠状动脉粥样硬化性心脏病。
嘱咐患者低脂饮食，给予阿托伐他汀钙片稳定动脉粥样斑块，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，麝香保心丸益气养心，施慧达片降血压，静脉滴注脉络宁活血化瘀，盐酸倍他司汀缓解头晕，胞磷胆碱以营养脑细胞，西咪替丁保护胃黏膜等药物治疗。
患者入院第4天，头颅MRI+MRA检查结果（如下图）显示：左侧桥小脑斑片状新发脑梗死，脑干、左侧丘脑和两侧基底节有点片状软化灶，两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状有慢性缺血性改变，存在脑萎缩和右侧上颌窦小囊肿。头颅MRA示：脑动脉硬化改变；两侧颈内动脉C7段有异常，考虑管腔纤细或血流减慢，右侧大脑后动脉动脉瘤？最终确诊为脑梗死，高血压2级和冠状动脉粥样硬化性心脏病，加用奥扎格雷钠抗血小板治疗。
经过药物治疗后患者的症状缓解，病情好转,于入院治疗的第7天出院，嘱咐患者2周后门诊随访复查血常规和肝功能等。
（头颅MRI+MRA检查结果图）
三、患者在治疗过程中的注意事项
1、住院期间要谨听医嘱，配合医生做诊断出脑梗死的检查，如头颅CT和头颅MRI+MRA检查等。因为患者本身有脑梗死病史，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史和高血压病史30余年，所以住院期间要配合监测血脂、血压，血糖和心电图等基本情况。
2、住院期间心态要尽量平和，饮食上要低脂低盐低油，切忌大鱼大肉，要按时服用药物，才能及时控制好病情。
三、治疗效果
该患者最终确诊为脑梗死，高血压2级和冠状动脉粥样硬化性心脏病，给予阿托伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片等药物治疗后，患者自诉头晕的症状已经好转，没有再出现恶心、呕吐的症状，睡眠和就餐情况都可以，遂给患者出院，患者出院当天查体结果显示:血压为126/84mmHg，收缩压较高，舒张压正常，其他无明显异常，出院后继续服用药物控制血压，定期体检。
四、注意事项
1、运动：患者在日常生活中可以适当进行锻炼，如散步，但动作宜慢且不可剧烈，应在家人的陪同下进行。
2、服用药物：在家中要按时按量服用医院给予的控制血脂、血压等的药物，不可自己停服药物。
3、定期监测身体情况：因为患者本身有多年高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，所以在家中要每天监测血压、血糖等并记录，定期到医院体检。
4、饮食：脑梗死患者切忌食用高脂肪、高胆固醇的食物，如肥猪肉、动物内脏等，多食用新鲜的蔬菜水果。
五、个人感悟
结合本次病例患者的治疗过程，我有以下感悟:该患者是一位70岁的女性患者，本身有脑梗死病史，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史和高血压病史30余年，本身就属于是脑梗死高危险因素人群，该患者在3个小时前突然出现头晕，还出现了走路不稳，看东西出现旋转的情况。入院经过相关检查后初步诊断为脑部供血不足，给予药物治疗。进一步检查最终确诊为脑梗死，加用药物治疗后症状缓解，病情明显好转出院。
通过这个病例可以告诉我们：动脉粥样硬化疾病在血管疾病中是最常引起脑梗死的疾病，而且高血压是一重要危险因素。所以有血管粥样硬化基础疾病，特别是合并高血压、糖尿病等其他危险因素的人群在出现头痛、呕吐看东西旋转等情况时要特别注意，要及时到医院就诊，按时服用药物，控制病情。
