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摘要：患者，男，64岁，自诉于3天前无明显诱因出现右上腹部持续性疼痛，偶向腰背部放射，伴畏寒、发热、恶心。自行在家服用止痛药物布洛芬，未缓解，来我院就诊。经过检查后诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”。予以全麻下行腹腔镜胆囊切除术+术后头孢克肟抗感染、双氯芬酸钠缓解疼痛、维生素C补液等对症治疗后，疾病得以缓解。
【基本信息】男、64岁
【疾病类型】急性胆囊炎、胆囊多发结石
【治疗医院】中国人民解放军总医院第一附属医院
【就诊时间】2021年4月
【治疗方案】全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后予以头孢克肟抗感染、双氯芬酸钠缓解疼痛、维生素C补液对症治疗
【治疗周期】住院治疗6天，定期复查
【治疗效果】经手术及对症治疗后，患者生命体征平稳，疼痛症状较前明显缓解
一、初次面诊
患者是一名老年男性，今年64岁，平素体健。自诉于3天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，偶向腰背部放射，伴畏寒、发热，体温未测，无寒战，时有恶心，无呕吐。自行在家服用止痛药物布洛芬，并观察3天，疼痛未缓解，遂来到我院就诊。
完善腹部彩超及核磁共振，示急性胆囊炎可能，胆囊多发结石。因患者胆囊水肿明显，肝胆外科暂不予以手术治疗，暂予以保守治疗，故收入我科进一步治疗。
我为患者做了体格检查，患者右下腹压痛明显，可触及反跳痛，墨菲氏征阳性。结合患者症状、体征及辅助检查，可初步诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”。
二、治疗经过
患者入院后，积极完善腹部彩超及血常规、大小便常规、肝肾功、电解质、凝血功能等检查，腹部彩超结果示：1、胆囊增大，胆囊壁粗糙增厚；2、胆囊多发结石，胆囊腔内沉积物；3、右肝下少量积液，余无特殊。结合患者的症状、体征及检查，目前可明确诊断为“急性胆囊炎、胆囊多发结石”。
因患者目前腹痛症状明显，已达到手术指征，则建议患者手术治疗，患者表示同意。于是在积极完善术前准备，排除手术禁忌后，患者在经口气管内插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后予以头孢克肟抗感染、双氯芬酸钠缓释片缓解疼痛、维生素C补液等对症治疗。
三、治疗效果
经住院期间手术及术后头孢克肟抗感染、双氯芬酸钠缓释片缓解疼痛、维生素C补液等对症治疗后，患者生命体征平稳，疼痛症状较前明显缓解，余未诉特殊不适，精神、饮食及睡眠尚可，大小便未见明显异常。手术切口愈合良好，未见明显渗血、渗液。在入院后第6天，患者要求出院，经请示上级医师后，准予患办理出院手续。
四、注意事项
1、术后应注意手术切口的卫生，定期消毒、换药，尽量不沾水，避免引起感染，注意观察切口处有无渗血、渗液，若出现任何不适症状，应及时呼叫医护人员。
2、术后注意早下床活动，避免长时间卧床，预防下肢静脉血栓的形成。
3、术后24小时内暂时禁食，待病情稳定后，再逐渐开始流质饮食到正常饮食过渡。出院后饮食上也应以清淡、易消化饮食为主，平时可以多吃些新鲜蔬菜、水果，多吃富含维生素、蛋白质的食物，尽量避免油腻、辛辣、刺激性食物。
3、遵医嘱定期复查。
五、个人感悟
急性胆囊炎即胆囊的急性炎症反应，主要原因是胆囊多发结石引起胆囊内壁粗糙，从而在胆囊内发生急性的炎症反应。
急性胆囊炎患者在临床工作中很常见，由于胆囊炎急性起病时，会出现上腹部剧烈疼痛，常伴有牵涉后背痛。此次就诊患者出现的就是典型的急性胆囊炎症状，患者于3天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，偶向腰背部放射，伴畏寒、发热、恶心，自行在家服用止痛药物布洛芬并观察3天，疼痛未缓解，来我院就诊。诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”后，予以全麻下行腹腔镜胆囊切除术+头孢克肟抗感染、双氯芬酸钠缓解疼痛、维生素C补液等对症治疗，疾病得以缓解。
需要提醒大家的是一旦发生了急性胆囊炎，应第一时间去医院寻求医生帮助，可以考虑使用药物对症治疗，如解痉和止痛药物，必要时需要通过手术进行治疗，切记不可强忍疼痛，耽搁病情。
