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摘要：67岁患者因“反复乏力、低热6月，再发加重伴皮肤瘀点半月”来我院就诊，了解患者相关病史后，建议患者住院，完善相关检查后，明确诊断为慢性髓性白血病。治疗上以化疗、免疫抑制尼洛替尼、预防出血、抗凝、止呕、营养支持等处理为主。经治疗后，患者症状好转出院，嘱患者按医嘱定期返院化疗。
【基本信息】男、67岁
【疾病类型】慢性髓性白血病
【就诊医院】辽宁省朝阳市中心医院
【就诊时间】2022年7月
【治疗方案】尼洛替尼+长春新碱+阿糖胞苷+泼尼松
【治疗周期】住院14天，定期门诊复查，定期返院化疗
【治疗效果】经治疗后患者乏力症状缓解，皮肤可见散在瘀点，时有恶心，无腹胀、腹痛，饮食及睡眠一般，二便正常
一、初次面诊
半个月前患者在家属陪同下来到我院门诊就诊，家属代诉患者6个月前出现乏力、发热，曾在当地县医院就诊，行骨髓穿刺，病理活检后明确诊断为慢性髓性白血病，并予伊马替尼行第一疗程靶向治疗，病情稳定后出院。半个月前患者再次出现乏力及发热，体温波动在37.2-37.9℃之间，呈反复发作性，伴食欲不振、恶心、胸腹部皮肤瘀点，近期体重下降约3kg，今为求进一步诊治，遂来我院就诊。
专科查体发现患者贫血貌，精神状态较差，形体偏瘦，营养不良。胸腹部皮肤可见出血点，压之不褪色。肝脾肋下2横指，双下肢轻度浮肿。建议患者立即住院治疗，患者及其家属同意。
二、治疗经过
入院后完善相关检查，血常规：白细胞总数35.89×10^9/L、淋巴细胞绝对值10.69×10^9/L、淋巴细胞百分比78.4%、中性粒细胞百分比28.6%、红细胞计数2.85×10^12/L、血红蛋白86g/L、血小板计数96×10^9/L。费城染色体：阳性。腹部CT：脾脏增大（见图一）。
入院后在局麻下行骨髓穿刺，取脊髓液活检提示：骨髓增生明显活跃，G=85%，E=4.4%，粒系增生明显活跃。结合患者症状及检查结果，明确诊断为慢性髓性白血病，目前病理结果显示处于慢性期。
跟患者家属沟通病情，患者在外院治疗时已行伊马替尼靶向治疗，该药物主要作用机制是通过阻断ATP结合位点选择性抑制BCR-ABL蛋白的酪氨酸激酶活性，抑制粒细胞增殖。但患者使用该药物3个月后未能达到血液学缓解，出现耐药情况，故目前治疗方面予以二代靶向药物尼洛替尼为主，本药物用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期的成人患者。同时予以长春新碱及阿糖胞苷化疗，泼尼松免疫抑制，维生素K1及酚磺乙胺预防出血，阿司匹林抗凝，昂丹司琼止呕，葡萄糖注射液+维生素C+维生素B12补充营养等对症处理。
图一
三、治疗效果
经积极治疗后，患者乏力症状缓解，时有恶心，无腹胀、腹痛，饮食及睡眠一般，二便正常。查体：精神一般，面色稍白，轻度贫血貌，颈前可触及肿大淋巴结，皮肤未见新发出血点，皮肤黏膜未见黄染。腹部平软，肝脾肋下2横指，移动性浊音（-）。双下肢无明显浮肿。复查血常规结果较前好转。
现患者症状缓解，经评估病情后，同意办理出院。
四、注意事项
1.低盐低脂饮食，加强营养，多补充优质蛋白，多食易消化的食物。忌烟酒，忌辛辣、生冷、油腻、油炸等刺激性食物。
2.保持心情舒畅，积极、乐观面对病情。合理作息，保持良好的作息习惯与充足的睡眠时间，避免熬夜，避免劳累。
3.少去人多公共场所，注意个人防护，避免感染。
4.定时、定量、规律服用药物，勿擅自停药，服药过程如有不适，及时就诊。定期门诊复查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能。定期返院化疗。
五、个人感悟
慢性髓性白血病是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，疾病常起病缓慢，像我接诊的这位患者，病程就达6个月。
本病的自然病程包括无症状期、慢性期、加速期及急变期。绝大多数患者起病时以处于慢性期，疾病特点是外周血粒细胞显著增加伴成熟障碍，嗜碱性粒细胞增多，脾大。
对于慢性髓性白血病，治疗的目标是尽量减少患者体内白血病细胞负荷，制定个体化治疗方案，因此每个患者的治疗方案都有所不同，患者要积极配合医生进行治疗，治疗期间要养成定期复查的好习惯。
