文章摘要：脊髓损伤康复，脊髓损伤，高位颈髓损伤（C1-4）是一种致命的创伤，除导致患者严重的四肢瘫痪外,常累及脊髓内呼吸中枢（膈神经，C3～5)，导致患者严重的呼吸功能障碍。广泛的呼吸肌肉瘫痪，除直接导致肺通气不足外，还引起咳嗽、排
高位颈髓损伤（C1-4）是一种致命的创伤，除导致患者严重的四肢瘫痪外, 常累及脊髓内呼吸中枢（膈神经，C3～5)，导致患者严重的呼吸功能障碍。广泛的呼吸肌肉瘫痪，除直接导致肺通气不足外，还引起咳嗽、排痰无力。进一步导致气道内分泌物不能被有效的清除，患者易继发肺不张，肺炎等并发症。在急性期，84%颈髓损伤患者存在呼吸系统并发症，20%的患者被给与气管切开术和机械通气治疗, 最后有4-5%严重高位颈髓损伤患者，需终身通气支持。有效清除呼吸道内异常分泌物, 改善肺通气、呼吸系统康复训练,是处理高位颈脊髓损伤的呼吸功能障碍三个重要的内容。
清除呼吸道内异常分泌物方法
通过给予患者勤翻身，多拍背，及辅助排痰，可有助于患者清除呼吸道内的分泌物，防止肺部并发症。但在在急性期，对于颈髓损伤患者，最有效的清除呼吸道内分泌物的方法是给予气管切开。气管切开处理虽然带来新的创伤和痛苦（进食、说话受限等），但是它至少有三个优点：通过切口内套管，能有效的清除分泌物；护理方便；能提供、可靠长期使用的机械通气通道。因此气管切开技术在颈髓损伤患者，被越来越广泛的采用。除了本身的优点之外，与近年来颈椎内固定技术发展有关。对于气管切开患者，可以实行后路颈椎手术稳定颈椎。对于颈椎前路手术后的患者，如果需要，也可立即气管切开，且保持低感染率。
维持通气方法
颈髓损伤患者，无自主呼吸，或残存的通气功能不能维持基础代谢水平需求，就必须给予呼吸机提供辅助通气。严重的高位颈髓损伤患者，气管切开，机械通气，是确保急性期患者生命的必不可少的处理措施。对于完全膈肌瘫痪的患者，需要终身呼吸机支持。
呼吸功能重建
临床观察显示：能够在事故现场幸存的急性高位颈髓损伤患者，神经损伤平面多在C2以下，此类患者，副神经(C1-2范围)基本保存完好。副神经支配斜方肌，胸锁 头肌。为辅助吸气肌肉。我们利用副神经功能，发展了两种外科技术，来重建呼吸功能，取得很好的效果：
1)转移副神经的斜方肌肉支替代瘫痪的膈神经: 我们的临床研究显示：通过与吸气同步训练，转移的副神经能有效的驱动膈肌。但是这一技术存在两个问题，限制了技术的广泛应用：首先膈神经被替代是一个缓慢的过程，需要至少6个月时间；其次，神经转移替代的最佳手术时间在神经损伤后3-6个月，而这也是脊髓损伤自发回复的最佳窗口期，过早手术有可能破坏具有自发恢复潜能的膈神经，晚期修复会导致神经替代效果不好。
2)利用副神经功能重建胸式呼吸: 副神经支配斜方肌，斜方肌止于肩胛岗，具有上提肩胛骨，通过附于肩胛骨及肋骨的肌肉（如前锯肌等），具有辅助吸气作用。但是在颈髓损伤患者，由于大部分附着于肩胛骨的肌肉瘫痪，斜方肌收缩时，肩胛骨沿胸廓向上滑动，其辅助吸气作用，基本被废除。我们利用肩胛骨下角悬吊肋骨, 转移斜方肌肌力至胸廓, 重建高位颈髓损伤患者的胸式呼吸动力，这一技术可以从三个方面改善呼吸功能。1）斜方肌是强大的辅助吸气肌，与膈肌建立同步活动模式，可提供胸式呼吸动力；2）悬吊第6-8后肋，对下位胸壁施加一个牵张力，对抗吸气时，胸腔负压导致的胸壁软组织内陷；3）增加膈肌附着胸壁区域的周径，加强膈肌起始点支持，提高膈肌做功效率。这一技术能改善患者的呼吸功能，提高咳嗽、排痰能力，降低肺部并发症；缩短患者呼吸机使用时间，甚至使部分呼吸机依赖患者脱离呼吸机。
膈肌起搏器（电刺激技术）治疗方法
采用电刺激技术恢复呼吸功能，主要有三种方法：
1）电刺激膈神经技术：微小电极可以通过颈部外科手术入路，安置于颈部膈神经。该手术简单，而且电极失效后，便于再次手术置换电极，不足之处是不能包括副膈神经；也可通过胸腔途径安置电极刺激胸膈神经，由于电极安放位置在副膈神经和膈神经合并后的胸膈神经，因而具有更高的成功率和刺激效果。近年来利用胸腔镜安置电极，使外科手术创伤小，简单，被广泛的推广，但是存在问题是电极失效后更换困难。
2）电刺激膈肌技术：利用腹腔镜将多个电极固定在膈神经入肌肉点，用较高能量通过肌肉传递信号，刺激临近的膈神经，这一技术操作简单，创伤小，没有损害膈肌神经的潜在风险，但是刺激效果，至少在理论上次于膈神经的直接刺激熊效果。
3）电刺激肋间神经技术：非常遗憾，在临床中，电刺激膈神经技术应用受到限制。主要原因是：急性脊髓损伤具有呼吸功能障碍的患者，由于膈神经细胞体损伤（C3-5），只有很少的患者适合该手术，因此有人尝试肋间神经电刺激技术，这一技术是通过刺激肋间神经激动肋间外肌肉收缩来部分恢复胸式呼吸，临床效果有待进一步观察。
呼吸系统康复训练方法
高位颈脊髓损伤患者，最有效果的呼吸训练方法是针对吸气肌肉的康复训练，呼气肌肉训练价值非常有限。针对颈脊髓损伤患者的呼吸系统康复训练的效果是显著的，可以提高肺功能，降低肺部并发症。在 急性期，残存的膈肌功能训练是重点内容，但是，这种肺功能改善是残存的膈肌训练强化的效果，还是脊髓损伤后自发恢复的结果，一直存在争论。如果膈肌功能恢复主要取决于脊髓损伤的自发恢复，那么，在急性期强化膈肌训练（如急性期在腹部加压重物）可能是有害的。因为，膈肌活动是一种持续的节律活动，对于残存膈肌来说，为了维持呼吸功能，一直处在一种高负荷的应急模式之下活动，强化膈肌训练容，易导致膈肌疲劳。但是，在高位颈脊髓损伤患者，利用副神经支配的肌肉来改善患者呼吸功能，帮助患者脱离呼吸机，是十分重要的。训练胸锁 头肌肉与残存的膈肌协同收缩。这种同步活动能从前胸部提拉胸骨及第一肋骨，提供胸式呼吸动力；此外当胸背部肩胛骨周围的肌肉出现肌张力时，副神经支配的斜方肌收缩，可以通过提拉肩胛骨及附着于胸廓的肌肉筋膜结构，提供部分胸式呼吸动力。我们的经验是副神经功能完好，及残留小部分膈肌功能患者，通过康复训练或外科手术，大部分都能脱离呼吸机。
