金属支架在恶性肠梗阻中的应用

文章摘要：肠梗阻，金属支架在肠梗阻中的应用天津市南开医院胃肠疝外科元海成一、金属支架置入治疗十二指肠梗阻性病变十二指肠梗阻包括远端胃、十二指肠和近端空肠梗阻，患者多表现为恶心、呕吐、营养不良和脱水，常见的病因包括胃癌、

金属支架在肠梗阻中的应用天津市南开医院胃肠疝外科元海成 一、金属支架置入治疗十二指肠梗阻性病变十二指肠梗阻包括远端胃、十二指肠和近端空肠梗阻，患者多表现为恶心、呕吐、营养不良和脱水，常见的病因包括胃癌、胰腺癌、淋巴瘤、壶腹癌、胆管癌、十二指肠和空肠转移性肿瘤以及外压性肿瘤。约85%的胰腺癌患者和40%的胃癌患者在诊断时已无法获得根治性切除，15%～20%无法切除的胰腺癌病例最终出现十二指肠梗阻症状，处理十二指肠梗阻的传统方法是外科手术，但由于患者一般情况较差，手术死亡率在2%～36%，并发症发生率在13%～55%，而手术后胃动力恢复的时间在10～37日，在此期间患者仍然无法正常进食。自1992年Kozarek等报道了第1例胃出口梗阻的金属支架治疗，目前已有多个中心的大宗病例报道了胃出口梗阻金属支架治疗的有效性。经内镜金属支架治疗胃出口梗阻技术已逐渐成为临床上的常规治疗方法。（一）适应证①无法切除的胃、十二指肠、近端小肠的恶性肿瘤导致的梗阻。②胃痛术后复发导致的吻合口狭窄。③无法切除的胰腺癌、壶腹癌、胆管癌导致的胃出口梗阻。④转移性肿瘤外压造成的胃出口梗阻。⑤无法耐受手术治疗的良性疾病造成的胃出口梗阻。（二）禁忌证 ①消化道穿孔。②合并远端消化道梗阻。③消化道出血。④患者一般情况较差，难以承受复杂操作。（三）放置支架前的初步内镜检查 先对食管和胃进行常规检查，胃镜进入胃窦部可见肿瘤及胃出口恶性狭窄，内镜下端通过狭窄部至十二指肠，确定狭窄部的长度和其上缘距门齿的距离。（四）操作方法1.支架类型 胃出口梗阻使用的金属支架可分为进口支架和国产支架两种。进口支架多使用COOK公司的Evolution可控释放十二指肠金属支架及Boston公司的Wallstent、WallFlex金属支架，直径20mm或22mm，长度6～12cm，输送系统的外径10F，长度230mm；国产的金属支架的技术指标基本上同进口支架相同（图8-5、图8-6） 无论是国产支架还是进口支架，多为两端钝圆双喇叭口形支架，钝圆的两端避免了尖锐的支架端在肠蠕动的过程中造成出血和穿孔；两端的喇叭口则有效防止移位。支架长度的选择则取决于病灶的长度，一般两端超过病灶2cm即可，如果支架选择过长，尤其胃内端过长，影响胃内容物排空。放置时近端支架球头架在幽门口，而远端超过病灶2cm即可。非覆膜支架不易移位，而覆膜支架再狭窄率低，但后者支架移位率较高（21%～26%）并可导致堵塞乳头开口造成梗阻性黄疸，如未行胆道外引流，则不主张使用覆膜十二指肠金属支架。2.操作方法 一般采用内镜和X线透视相结合的方法进行。首先在内镜下观察到狭窄部位，在X线引导下置入导丝通过狭窄部至远端小肠，沿导丝将双腔导管通过梗阻段，注入造影剂观察远端消化道的情况和狭窄的长度，根据病变的范围和狭窄程度，置放不同直径和长度的金属内支架，这对于预测支架置入后的疗效是十分关键的。导丝的远端应尽可能放入消化道的远端，以增加支架放置的成功率。若选用经钳道释放的支架，则可在内镜和X线的双重观察下缓慢释放支架，更有利于定位。若选择非钳道释放支架，留置导丝，退出内镜，在X线的指引下将支架置入狭窄部，支架两端离狭窄部应有1～2cm的距离。此外，在退出内镜时吸净胃内的液体并拉直导丝对于成功放置支架至关重要。再次注入造影剂观察支架的位置和开放状态以及肠管通畅情况。若放置后发现近端位置不够，可用异物钳在X线透视下向近端牵拉支架；若胃内留的太多，则需要取出，重新释放（图8-7）。（五）并发症及处理1.穿孔 合并穿孔的发生率低于1%，但各报道数据不一。主要原因包括：支架置入前行气囊扩张过度、导丝放置位置不正确和支架移位导致穿孔。前两者属于操作相关因素，可结合上述操作注意事项避免，而后者则属于延期并发症，一旦发生则需手术治疗。2.疼痛 发生率低于5%，程度不一，多为支架扩张过程中造成的牵拉痛，1～2周后可缓解，必要时可给予口服镇痛药物。对于置入当天有剧烈疼痛的患者，需要排除穿孔可能。3.支架移位 发生率1%～3%，多见于原狭窄较轻或放化疗后肿块缩小导致支架移位，患者多有症状，可停留于小肠或经肛门排出、可支架嵌顿发生肠梗阻的比例不高，一旦发生，需要手术治疗。4.出血 合并出血发生率低于10%，多为局部渗血，为支架扩张所致，可自行止住，无需特殊处理。但在内镜治疗结束前需要仔细检查，确定有活动性出血的位置，采用氩气止血、钛夹夹闭等方法，可降低出血的发生比例。5.再狭窄 由于文献报道的病例数较少，支架置入术后再狭窄率从0～50%。支架再狭窄的原因包括炎性肉芽组织增生（多发生在支架置入术后2周内）和肿瘤侵犯再次堵塞支架（支架置入2周后）。对于支架置入后短期内再次出现梗阻症状的患者，需要经过仔细的CT、透视或内镜检查，排除支架移位、食物堵塞、支架回缩和胃动力异常等。对于再狭窄病例，再次置入金属支架可获得满意的效果。（六）临床疗效 早期内镜下胃出口梗阻金属支架置放的成功率较低，随着支架释放系统和技术的改进，成功率不断提高。张方信等报道了29例（晚期胃窦癌16例、幽门管癌8例和十二指肠癌5例）在内镜下放置金属支架。支架放置成功率为96.6%，幽门和十二指肠狭窄有明显改善，生活质量明显改善，生存时间延长，平均生存期为8.72个月。刘鹏等探讨X线透视下十二指肠镜放置金属支架治疗不能手术切除的十二指肠中下段的恶性梗阻，20例患者均有明显的梗阻症状，其中十二指肠肿瘤15例、胰头癌2例、壶腹癌3例，经十二指肠镜置入自膨式金属内支架，一次性成功率为100%，操作时间平均40分钟。置入后梗阻症状缓解，当日即能进软食，1周呕吐消失率100%，腹胀缓解率达85%（17/20）。无严重并发症发生，随访时间2～16个月，患者平均生存4.6个月。二、金属支架治疗结直肠恶性梗阻结直肠癌发病率近年来呈逐渐上升趋势，大约有10%患者就诊时已发生肠道梗阻，无法手术切除，加上盆腔肿瘤，如子宫癌、前列腺癌等术后或放射治疗后的放射性肠炎引起的肠狭窄梗阻，过去治疗是做永久性人工肛门，解决患者排便问题，但给患者生活上带来了不便，生活质量明显降低，早在1992年Spinelli首先报道利用自扩张金属支架（self-expandingmetalstents，SEMS）姑息性治疗直肠恶性梗阻。自从1994年Tejero和Mainar针对梗阻性的左侧结肠癌患者设计出了肿瘤内自扩张内支架的使用，对于不能手术切除的结直肠癌引起的狭窄，放置金属支架可以解决患者的肠梗阻，通过正常途径排便，提高生活质量，延长了患者的生命，获得了较好的临床疗效。（一）适应证 临床上伴有肠梗阻症状，腹部X线片和CT提示结直肠梗阻的患者，包括结直肠癌术后复发造成肠管外压导致梗阻的病例。1.降结肠癌性狭窄 左半结肠癌性狭窄引起肠梗阻，由于已确诊为晚期肿瘤或者患者高龄、一般状况很差，不适合手术切除者。2.直肠癌 直肠癌梗阻估计能切除，但患者一般情况差、不能耐受手术者，先放置支架，待肠梗阻和肠壁水肿消退后或患者情况改善后再手术，缓解急性梗阻，避免急诊手术，创造最佳手术时机。3.盆腔其他恶性肿瘤 子宫癌、前列腺癌及其他盆腔占位性病变无法手术切除，肿块压迫大肠引起梗阻者。4.放疗造成的结直肠狭窄 盆腔肿瘤经放射治疗后的放射性肠炎引起的肠狭窄梗阻。5.高危患者 用于具有高危手术因素的患者，如合并心脑血管疾病、糖尿病、凝血机制障碍等，作为永久或暂时性的治疗措施。6.患者或家属拒绝手术者 患者或家属拒绝直肠癌根治术＋肠造口术，同意或要求支架治疗者。