右束支传导阻滞的检查项目有哪些？...

多有原发疾病的相应实验室检查改变。主要依靠心电图检查诊断。1.完全性右束支传导阻滞(1)完全性右束支传导阻滞典型心电图特点：①右胸V1、V2导联(或V3R、V4R导联)的QRS波呈rsR′、rSR′型、rsr′型或M型，其R′波通常高于r波;少数呈宽大有切迹的R波(图1)。 ②V5、V6导联S波显著宽大，时限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR导联呈qR波，该R波多增宽而不高，Ⅰ、aVL及Ⅱ导联则多为宽大不深的S波。③QRS时限≥0.12s。④V1、V2导联呈有切迹的R波时，R波峰时间(室壁激动时间)>0.05s。而V5、V6导联R波峰时间正常。⑤ST-T改变，其方向与QRS波终末向量方向相反，即V1、V2导联的ST段压低，T波倒置，而V5、V6导联ST段抬高，T波直立。(2)对完全右束支传导阻滞典型心电图的详细描述：①QRS时限≥0.12s，一般不超过0.14s。②通常测定额面QRS电轴时采用QRS波未阻滞部分，即QRS波前1/2电压测定。额面QRS电轴常在正常范围。如果电轴呈现明显偏移，应考虑合并分支传导阻滞。③aVR导联QRS波终末部总是直立，aVL导联总是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波终末部可直立，亦可倒置。④ST-T改变一般不作为完全性右束支阻滞的诊断标准。2.不完全性右束支传导阻滞(incomplete right bundlebranch block，IRBBB)(1)不完全性右束支阻滞典型心电图特点：①右胸导联V1、V2导联的QRS波呈rsR′型、rsr′型、rSR′型或M型。其R′波通常高于r波(图2)。②V5、V6、Ⅰ导联S波增宽而不深。③QRS时限1.0mV;完全性右束支阻滞时，R′V1>1.5 mV，;②电轴右偏，常≥+110°;③SV5、V6常超过RV5、V6，黄宛等认为R′V1的电压>1.5 mV则大多数合并有右心室肥厚：相无右心室肥厚者R′V1很少>1.5mV。除了考虑R′V1及SV5的电压增大外，如有明显的心电轴右偏，则90%以上可正确诊断为右束支传导阻滞合并右心室肥厚。(7)右束支传导阻滞合并左心室肥厚：由于两者互不影响，所以心电图上均具备诊断右束支传导阻滞及左心室肥厚的条件(图10)。心向量图表现为具备右束支阻滞的图形，并有QRS环的中期部分因左心室肥厚而明显移向左后的特点。T环可位于左前或呈顺时针方向运行。(8)右束支传导阻滞合并心肌梗死：心电图同时显示心肌梗死及右束支传导阻滞两种图形，可以明确诊断心肌梗死。因为右束支阻滞时的初始除极向量与正常相同，只是在向环的后部有改变：而心肌梗死时。QRS的向量改变在初始0.03～0.04s，所以两者可分别显示。前壁心肌梗死如未累及室间隔时，右侧心前区导联，如V3R、V1、V2导联仍出现右束支阻滞图形，呈rsR′型波，但自V3导联以左的各心前区导联中，则出现反映异常的初0.03～0.04s向量的宽大q波。故两组图形均显示，仍可明确诊断前壁心肌梗死。前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞者，绝大多数的室间隔会被累及。此时正常的自左向右的初始室间隔除极向量消失，心电图V3R、V1、V2导联的r波也消失，出现宽大的qR波;左侧心前区导联有异常Q波，R波降低。由于右束支阻滞，R波后仍有宽大的S波。ST段与T波的改变，与一般心肌梗死的改变相同，下壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联具有心肌梗死的表现，心前区导联仍表现右束支阻滞图形。ST段T波改变符合心肌梗死时的表现，(9)被掩盖的右束支传导阻滞：当右束支阻滞合并左前分支传导阻滞、左束支传导阻滞、左心室肥大等时，心电图上右束支传导阻滞的图形表现不典型，例如在心前导联为右束支传导阻滞图形，而标准导联右束支阻滞图形消失，呈类似右束支阻滞图形;或表现心前区导联右束支阻滞图形消失;或右胸导联呈右束支传导阻滞图形，左胸导联呈左束支传导阻滞图形等。上述特点称被掩盖的右束支传导阻滞。①左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞：A.左前分支传导阻滞使标准导联右束支传导阻滞图形被掩盖：此时肢体导联表现类似左束支传导阻滞，胸导联呈现典型右束支传导阻滞图形。产生原理：左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞。实际上是右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞的一种非典型类型.是由于延缓的强大的向左向量，与同时产生或几乎同时产生的右束支传导阻滞的向右的终末向量部分或全部地互相抵消所致。向左向量包括左前分支传导阻滞所产生的向左向量，阻滞的程度愈明显，向左向量愈强，电轴左偏愈大。心电图特点：胸前导联出现的右束支传导阻滞图形;左前分支传导阻滞的表现为深的SⅡ和SⅢ，Ⅲ导联无R′波，SⅠ很小或缺如，QⅠ可出现或不出现;额面QRS电轴在-75°～60°B.左前分支传导阻滞使胸导联右束支传导阻滞图形被掩盖：此时，Ⅰ导联和V5、V6导联，均无终末的S波，其图形类似左束支传导阻滞。右胸导联呈现右束支传导阻滞图形。但是，有时右胸导联的R′波也会消失。然而提高1个肋间描记V1、V3R或V4R仍会出现R′波(图13)。其产生的原理同左前分支传导阻滞使标准导联右束支传导阻滞图形被掩盖相同。可能由于产生强大的向左后终末向量，将右束支阻滞的向右前的终末向量(R′)完全抵消所致。有时标准导联与胸导联右束支传导阻滞的图形可同时被掩盖，但较少见。 在持久性左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞时，左前分支传导阻滞伴QRS时间增宽;右胸导联呈rsR′型，类似右束支传导阻滞;左胸导联及肢导联呈R型，类似左束支阻滞。左前分支阻滞图形可以在肢导联呈现完全性左束支阻滞图形。左前分支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞的临床意义与左前分支传导阻滞伴右束支传导阻滞相同，但尚应注意可能被误诊为单纯左前分支传导阻滞或左前分支传导阻滞与右束支传导阻滞交替出现而忽略系双束支传导阻滞的可能。此外，提示可能同时伴有左心室明显肥大，或左心室侧壁局限性阻滞(梗死或心肌纤维化)，所以应很好地予以鉴别。②左束支传导阻滞掩盖右束支传导阻滞：A.右束支传导阻滞被左束支的对称性传导阻滞完全抵消。此时，左束支传导阻滞的程度、类型、房室比例、传导时间的长短、传导开始的同时性与右束支传导阻滞完全一致。心电图表现为正常的QRS-T波。P-R间期可因左或右束支传导时间的不同，有不同程度的延长。如果左和右束支同时有传导中断(束支漏搏)，则可产生心室漏搏。B.右束支传导阻滞被左束支的不对称性相对较重的传导阻滞所完全掩盖而呈左束支阻滞图形。此时P-R间期长短取决于右束支的传导时间，可正常或延长。如左右束支传导同时中断，则可发生心室漏搏。③左心室肥厚掩盖右束支传导阻滞：其心电图由于两者程度的不同而有下列表现。A.左心室肥厚掩盖右束支传导阻滞的QRS-T异常：此时左心室肥厚的心电图表现为：V1导联的S波很深，使右束支的rsR′图形转变为rsr′图形。此时应除外肺动脉圆锥的除极所致的假性右束支传导阻滞。V5导联的R波>2.5mV。V5、V6导联ST段不抬高，反而下降，T波平坦或倒置;V5导联的室壁激动时间>0.05s;V1导联的ST段不下降，T波直立;RⅡ RⅢ>2.5mV：心电轴接近左偏，在0°左右。B.左心室肥厚被掩盖，仅出现右束支传导阻滞图形：由于右束支传导阻滞时所产生的QRS环面积较大，所以左心室肥厚必须相当显著，才能使心电图互相部分掩盖。例如：右束支传导阻滞时，V1导联的ST段压低，T波倒置，V5、V6导联ST段抬高，T波直立;而左心室肥厚时，V1导联ST段抬高，T波直立，V5、V6导联ST段压低，T波倒置，此时两者互相抵消。但是右束支传导阻滞的主要异常是终末向量的附加环(即心室除极第三向量)指向右前;而左心室肥大的主要异常是主要向量向左增大(即心室除极的第二向量)。当右束支传导阻滞合并左心室肥大时，QRS初始向量正常，QRS环主要向量特别是在0.06s后，比单纯右束支传导阻滞更显著地偏向左后上方，终末向量为向右的附加环。ST-T向量由于右束支传导阻滞与左心室肥厚的相反改变互相抵消，可接近正常或稍偏左或偏右。通常当左心室肥大合并右束支传导阻滞时，左心室肥厚所呈现的V1导联的深S波和V5导联的高R波等有时仍能保留。④B型预激综合征掩盖右束支传导阻滞：B型预激综合征可完全掩盖右束支阻滞，或使右束支传导阻滞变得不典型。3.右束支传导阻滞的希氏束电图特点(1)V波的时间≥0.12s，表示心室除极时间延长。(2)A-H和H-V时间正常，表示从房室结→希氏束→左束支的传导时间是正常的。如果H-V时间延长，则表示经左束支下传也延缓。(3)经左心室记录左束支电位，同时经希氏束电极记录右束支电位，可证实右束支传导阻滞。