先天性马蹄内翻足

先天性马蹄内翻足（先天性畸形足）是比较常见的先天畸形多为单侧亦可为双侧

先天性马蹄内翻足的病因

先天性马蹄内翻畸形的真正病因迄今不清多数学者认为该畸形为胚胎早期受内外因素的影响引起发育异常所致也可能与胎儿足在子宫内位置不正有关病理 先天性足内翻下垂的病理改变初期以软组织异常足内侧肌挛缩张力增加；关节囊韧带及腱膜肥厚变短以跗间骨关节为中心导致足前部畸形：①跗骨间关节内收；②踝关节跖屈；③足前部内收内翻；④跟骨略内翻下垂

随年龄增长体重越来越大畸形更趋严重跟腱胫后趾长屈拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩具有强的弹性阻力足部外侧软组织及肌肉持续被牵扯拉而延伸足外展功能基本丧失但肌神经功能无损肌电兴奋发尚存在畸形矫正后肌肉功能还可恢复延误治疗者逐渐产生骨骼畸形跗骨排列异常足舟骨变小内移骰骨发育异常粗茶淡饭大跟骨跖屈内翻更加严重距骨头半脱位及胫骨旋等畸形

先天性马蹄内翻足的临床表现

先天性马蹄内翻足出生后一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形轻者足前部内收下垂足跖面出现皱褶背伸外展有弹性阻力至小儿学走路后畸形逐渐加重足部及小腿肌力平衡失调健康肌痉挛加之体重影响足内翻下垂加重步态不稳跛行用足背外缘着地延误治疗畸形愈加严重足前部向后内翻足背负重部位产生胼胝及滑囊胫骨内旋转加重

先天性马蹄内翻足的诊断

畸形明显诊断不难但初生儿的足内翻下垂较轻者足前部内收内翻尚不显著常容易被忽略无医学知识的家长亦不易识别最简便诊断法是家长用手握足前部各个方向活动如足外翻背伸有弹性阻力应及时就医确诊为宜以便早期手法治疗晚期足内翻下垂列加严重X线片显示跟骨下垂其纵轴与距骨纵轴平行足跗骨序列紊乱

先天性马蹄内翻足的鉴别诊断
先天性多发性关节挛缩症 累及四肢多关节畸形固定不易扳正早期有骨性改变
脑性瘫痪 肌张力增强反射亢进有病理反射以及其他脑受累的表现
脊髓灰质炎后马蹄内翻足 为肌力平衡失调所致肌电图或体感诱发电位诊断可确定腓骨肌麻痹

先天性马蹄内翻足的治疗

先天性马蹄内翻足的治疗原则以矫正畸形为主早期畸形矫正足功能均可恢复治疗可分为四个时

岁以内的婴儿哺乳时由母亲及一名助手共同协助进行手扳法矫正婴儿屈膝（使跟腱松驰）助手固定患儿膝关节操作者一手握患儿踝关节上方一手托扶足前部跖面逐渐用力使患足外翻外展及背伸每日次手法轻柔免致骨伤矫正适度即可畸形矫正后用柔软绷带由足内跖面向足背外方向缠绕固定足于矫正位严密观察切莫过紧以免影响足部血运若是畸形矫正显著改善脚的外展背伸弹性抗阻力消失即可改换足托持续维持矫正位这种方法应持续到患儿满期同岁后一般疗效满意如果畸形未完成矫正也可使痉挛的软组织变得松驰为进一步治疗奠定良好基础

-岁分期手法矫正石膏固定全身麻醉下患儿仰卧屈膝°或俯卧屈膝°助手扶持膝关节及小腿术者一手托足跟矫正足跟内翻下垂一手平推足前跖面同时矫正下垂内翻内收畸形在足矫正位由股中部至跖趾关节屈膝°石膏管型固定-岁每周更换次-岁每月更换次术后注意石膏压近患儿哭闹不安即刻去医院检查在容易受压的骨质突出部位开窗
以上两种方法对轻型足内翻下垂畸形如能严格遵循操作规则认真处理不仅没有并发症而且多数患儿畸形能够矫正维持疗法可应用Denis-Browne轻便夹板

-岁对手法治疗失败者或未经治疗的患者可用软组织松解手术治疗该手术包括以下几个步骤：
⑴跟腱延长应放在手法矫正足前部内收内翻畸形之后因为紧张的跟腱可构成矫正足前部畸形的杠杆臂否则即失去跟骨结切的支撑点常用的延长方法有以下两种：
） 直视下延长：硬膜外或全身麻醉沿着跟腱外侧旁取弧形切口上至肌腹相接处下止于跟骨结节切口长约-cm切开皮肤皮下组织及腱鞘然后用尖刀与跟腱垂直刺入其中央由上向下纵行切开跟腱跟结节处切断其内侧半肌腹端切断外侧半待足矫正后作Z字形延长
） 皮下跟腱延长：全身麻醉患儿俯卧在无菌下操作助手一手扶持膝关节保持伸直拉另一手握足前部使其足背屈跟腱挺紧其方法如下：
斜切延长法：由跟骨结处经皮用尖刀将跟腱由下向上作额状面斜形切断保留前侧腱旁膜保持跟腱血供足背伸牵扯拉延长
直切延长法：在跟腱的下端与肌腹端用尖刀垂直刺入跟腱上下两端的中心肌腹端切断跟腱外侧半跟结节端切断内侧半足背伸牵扯拉跟腱于鞘膜内延长延长的跟腱易愈合还可预防术后粘连
⑵胫后趾长屈及拇长屈等肌腱延长：手术切口起于距舟关节跖内面部分向外后方向延伸绕过胫骨内踝下方一横指止于内踝后上方长约-cm于皮下将深盘膜及腱鞘切开将以上三肌腱作Z形切开待畸形下法矫正后延长缝合游离肌腱过程中注意胫后血管神经切勿损伤术后缝好深盘膜及腱鞘以防肌腱滑脱
⑶关节囊切开及韧带切断：矫正跟内骨翻畸形需将三角韧带及跟距关切囊切断不缝合待手法将跟骨内翻矫正后依靠纤维性愈合为了术后短期内预防胫后趾长屈拇长屈等肌腱及血管神经向距跟骨之间移位三角韧带与关节囊应在不同平面节开为宜
⑷跖腱膜切断
直视下跟骨结节处切断术：切口内在助手将足外翻外展背伸拉紧跖腱膜时刀尖伸至跖腱膜下由跟骨结节处切断该腱膜起点待足跖面能够放平显示跖腱膜完全切断
经皮跖腱膜切断术：助手一手握患足前部分另一手扳着足跟使跖腱膜挺紧易于摸清在无菌下操作术者左手摸着跖腱膜右手持小尖刀由跖腱膜内侧缘与皮肤之间平行经皮刺入跖腱膜下方然后刀尖旋转°刀刃向腱膜轻轻用小的拉锯动作切断直至足跖面松驰足弓趋向正常即可刀尖刺入不宜过深防止损伤足跖部血管神经
完成上述软组织松解步骤后助手扶持患侧膝关节于伸直位术者左手握住足跟用力外翻矫正跟骨畸形右手推足前部背伸外展外翻根据矫正位置缝合所有延长的肌腱逐层关闭伤口无菌包扎用管型石膏固定患肢屈膝°足于矫枉过正位石膏管型上起大腿中上部下至跖趾关节以防脱落对严重型先天性足内翻下垂畸形-个月更换一次石膏每次均应在麻醉下矫正畸形直到足畸形完全消失改用矫形足托半年内日夜穿戴半年后更换矫形鞋此鞋外缘略高底面略向外侧偏斜鞋跟外缘略高和长于内缘
⑸患足畸形矫正成功指标：①足可自由在各个方向被动主动活动；②足应位于小腿纵轴外展约°-°；③足跖面较平（原先足凹陷）；④X线检查：足纵弓及横弓基本恢复正常跟骨纵轴与距骨纵轴形成正常角度；⑤足跟后面观略偏向外侧

预防并发症
） 预防局部皮肤坏死：延长胫后趾长屈及拇长屈等肌腱的足内侧切口与跟腱延长切口较近两切口之间皮瓣比较狭窄容易缺血坏死预防措施：软组织松解手术前经常按摩足内侧皮肤促进血液循环；其次跟腱延长切口尽可能偏向间皮瓣相对增宽
） 小腿青枝骨折或髁部骨骺分离：手法扳正应循序渐进按压轻柔不宜用力过猛其次助手与术者密切配合以防发生意外
） 石膏压近形成褥疮：石膏固定前骨骼突出部位用脱脂棉垫好但不宜过厚以免影响手法扳正效果石膏管型尚未凝固正在塑形时切忌用手指按压石膏干燥后患儿哭闹不安即提示石膏可能有压近应及时就医骨质穿越部位开窗观察
） 血液循环障碍：石膏固定时必须显露出五个足趾告诉家长严密观察若足趾苍白患儿叫嚷肢麻痛有可能动脉缺血；足趾肿胀呈青紫色并出现水泡提示静脉回流障碍不论动脉缺血或静脉回流障碍物均可导致肢或肢体坏死应立即采取措施轻者局部开窗减压；严重者暂时取掉石膏管型仔细观察待血运恢复后再次石膏管型矫正固定

岁以后的治疗手法矫正不满意软组织松解亦不能达到预期目的或严重足内翻下垂畸形未经治疗者适应三关节融合手术（跟距距舟和跟骰关节）术后石膏固定直到关节骨性融合