大疱性皮肤病

大疱性皮肤病是以直径大于cm水疱为基本损害的一组皮肤病临床不多见但多数病程为慢性病情较重有的还可危及生命早期诊断和及时治疗预后一般良好

大疱性皮肤病的分类：

大疱性皮肤病可分为原发性及继发性两大类这里主要介绍原发性大疱性皮肤病

除先天性大疱性表皮松解症及慢性家族性良性天疱疮为遗传性皮肤病外其余多与自身免疫有关在患者血清中有针对表皮或基底膜成分的自身抗体皮肤损害中有免疫球蛋白和（或）补体的沉积

大疱性皮肤病的临床表现：

基本损害为直径大于 cm的大疱初起损害限局若不及时治疗可泛发全身发生在粘膜部位如口腔内的疱易破溃成为糜烂面自觉疼痛若水疱泛发糜烂面积大由于蛋白质大量丢失患者抵抗力下降易继发细菌感染等合并症不积极治疗愈后不好

大疱性皮肤病的诊断：

主要依靠临床表现皮肤损害的组织病理检查及免疫荧光检查三方面此时发病年龄起始部位及对治疗的反应等也有助于诊断

大疱性皮肤病的治疗：

除先天性大疱性表皮松解症及慢性家族性良性天疱疮外主要是口服皮质类固醇激素对顽固的病例必要时需佐以免疫抑制剂如环磷酰胺氨甲喋呤等在治疗过程中应加强支持疗法如注意营养及水电解质平衡服用补气血滋阴的中药等对长期服用皮质类固醇激素的患者还应注意预防激素的副作用

天疱疮是一种比较严重难以自愈的大疱性皮肤病多发生在中年以上

病因学近年来认为本病是一种自身免疫性疾病患者血清中r球蛋白值可升高并含有抗表皮细胞问质的自身抗体现已证实本病的棘细胞松解与该抗体和表皮细胞间物质结合有关该抗体主要为IgG在血清中的滴度与疾病的活动性相平行有人在表皮细胞间发现补体直接免疫荧光检查在棘细胞问存在荧光带

大疱性皮肤病的临床表现可分四型：
．寻常性天疱疮 常先在口腔粘膜发生水疱或在某处皮肤先出现大疱初起时仅有少数逐渐遍布全身疱壁松弛用手指轻推大疱可使大疱扩大；稍用力推擦皮损间外观正常的皮肤亦可使表皮脱落这种现象叫棘层松解征(尼氏征Nikolsky\"s：sign)水疱周围多无红晕疱液初时澄清后则混浊麦含有血液疱壁破后呈糜烂面有浆液渗出及结痂糜烂面可向周围扩大愈合缓慢可导致血浆蛋白及电解质的低下若口腔粘膜发生大疱及糜烂进食困难更影响患者的营养状况除口腔粘膜外鼻腔阴唇肛门等处粘膜甚至眼结膜及角膜均可受累患者自觉瘙痒并有疼痛常因皮损继发感染或因皮损分泌物及表皮坏死毒素的吸收而有发热畏寒厌食乏力等全身症状血中自细胞及y球蛋白多增高
．增殖性天疱疮 本型可由寻常性天疱疮转化而来损害多发生子皮肤皱褶部位如腹股沟外阴部腋窝乳房下颈部枕后及口腔粘膜等处初为集簇性水疱或大疱疱破后其基底逐渐增殖隆起出现乳头样损害有脓性分泌物具恶臭自觉疼痛(图)
．落叶性天疱疮 此型水疱较浅疱壁更薄和松弛不但易于破裂且易干燥因此水疱常不明显在皮面常出现大片鳞屑及痂皮在痂皮之下有糜烂和渗液常具恶臭棘层松解征阳性本病有时可无明显水疱而直接出现鳞屑及痂皮皮损广泛遍布全身因其表皮脱落犹如叶片且不断大量出现有时可误认为剥脱性皮炎口腔粘膜较少受累即偶有病变亦较轻微亦可有发热消瘦等全身症状
．红斑性天疱疮 这是一种较为良性的天疱疮患者健康情况一般尚好皮损初发于头皮似脂溢性皮炎或于面部似红斑性狼疮逐渐延至颈部胸背部甚至播散全身在红斑的基础上可出现水疱疱壁薄易破和结痂棘层松解征阳性粘膜损害少见偶可转化为落叶性天疱疮

大疱性皮肤病的治疗：
．支持疗法较为重要故常需补充蛋白质水分电解质及维生素等有时尚需输血或血浆
皮质类固醇激素 为治疗本病的首选药物开始时需大量使用可给强的松每日毫克分～次服用或更大的剂量以期使病情于～周内迅速控制然后可逐渐减量直至维持量
免疫抑制剂 可抑制自身抗体的形成若与皮质类固醇激素合用可减少激素维持量从而减少皮质类固醇激素所引起的副作用一般于病情被控制后即可开始使用本类药物目前常用的有硫唑嘌呤一般口服每日～lOO毫克亦可用环磷酰胺每日每公斤体重～毫克静脉注射或口服
．氨苯砜(DDs) 对红斑性天疱疮有一定的疗效每天服～次每次毫克
．抗生素并发感染时应适当选用抗生素
．中医治疗中医认为本病多属实证兼有湿邪但有时也可热伤阴液表现为阴虚之证
外用疗法可用l：高锰酸钾液浸浴糜烂面外搽I％龙胆紫或用～l％新霉素油纱布敷贴口腔溃疡可用中药青黛散外扑亦可用四环素地塞米松甘油(四环素．克地塞米松毫克甘油加．至毫升)外涂弯可用金银花白菊花各克煎永毫升漱口
．加强护理患者卧卧床休息L保持乐观情绪加强营养防止褥疮避免受凉防止全身及局部感染
大疱性类天疱疮 亦名老年性天疱疮约％之病例发生于岁以上的患者发生于幼童者甚为少见
目前多数学者均认为本病系一自身免性疾魂多数患者血清中存在有抗皮肤基底膜的自身抗体(主要为IgG)此种抗体有与补体结合的能力血清中IgG浓度与病期长短有平行关系用直接免疫荧光检查法可见抗体存在于基底膜中此处即发生水疱之处
临床表现皮损初起时可为蔫特异损害如荨麻疹样偶而湿疹样如为荨麻疹样损害可经～周如为湿疹样可经数月后后出现水疱．有的患者先出现少数水疱经过数月后全身出现较多皮损有的发病后不久即迅速播散全身上述水疱可发吁红斑上亦可发于正常皮肤疱壁紧张顶呈圆形大者可达～厘米直径主要发于四肢侧腹骰沟腋窝及腹部等处也．可全身发生有不同程度的痒感或烧灼感棘层松解征阴性疱液清晰有时可混有血液时间较久者疱液凝固有的水疱经数目后自行吸收疱壁贴于基底水疱破裂形成糜烂不向四周扩大能较迅速的愈合留下色素沉着口腔粘膜损害较少较轻本病轻重程度不一可缓解或复发缓解时间长短不定a在复发时血中自细胞增多但发热较少除年老体弱者外预后一般尚好有些病人可自然缓解
大疱性皮肤病的诊断主要根据下列数点：
．多见于岁以上的老年人
．发病初期可先有尊麻疹样或湿疹样损害以后发生张力性大疱及血疱
．皮损多先局限于某处逐渐泛发于全身多分布于腋窝腹股沟腹中部及四肢屈侧
．血清中有抗皮肤基底膜抗体在基底膜上有IgG及补体
棘层松懈征阴性

大疱性皮肤病诊治中值得关注的问题

获得性大疱性皮肤病主要包括天疱疮和大疱性类天疱疮是一组重症皮肤病处理不当可导致死亡本文就大疱性皮肤病诊断和治疗中的几个问题展开讨论
（）早期诊断是提高治愈率的关键
口腔黏膜糜烂溃疡进食硬的食品后易破溃是寻常型天疱疮的早期征候临床上常在口腔黏膜损害数月后才出现皮肤损害
面部或胸背中部红斑脂溢性脱屑洗脸时易擦破是红斑型天疱疮的早期征候红斑型天疱疮由于疱壁很薄常不易见到完整水疱更多见附有薄痂的糜烂面
老年人躯干部出现数天不消退的浮肿性红斑应考虑大疱性类天疱疮取病理检查若见真皮浅层大量嗜酸性粒细胞浸润则大体可确诊临床上可误诊为多形性红斑或药物性皮炎
（）正确诊断是成功治疗的关键
无论是儿童还是成人面部躯干部出现呈环状排列的直径约 cm左右的张力性水疱自觉明显瘙痒应取刚出的水疱作病理检查若见表皮下疱疱顶及疱周乳头顶部有中性粒细胞浸润则可大体确诊为线状IgA大疱性皮肤病口服氨苯砜(DDS)可迅速见效
口腔黏膜(包括口唇黏膜)广泛顽固难治疼痛的糜烂溃疡应怀疑为副肿瘤性天疱疮需进一步取皮肤作组织病理及免疫荧光检查以确诊并作CT检查以便及早发现所伴发的肿瘤一旦发现肿瘤应及时手术切除并在手术前后静脉内给予大剂量免疫球蛋白
（）长期维持治疗是预防复发的关键
现已明确获得性大疱性皮肤病是一组自身免疫性皮肤病其皮损一旦经糖皮质激素或其他免疫抑制剂控制后需逐渐缓慢地减少药量并长期服用根据我科的经验天疱疮一般需服药~年大疱性类天疱疮需服药~年骤然停药减药速度过快是导致复发的重要原因
（）定期随访监测是及时发现并减少药物不良反应的关键
由于大疱性皮肤病病程慢性需要长期服药而且主要用药如糖皮质激素甲氨蝶呤环孢素A等均为免疫抑制剂可产生骨髓抑制白细胞下降肝肾功能损害骨质疏松糖尿病等不良反应若发生严重感染消化道出血等还可导致死亡因此需定期随访监测以调整用药和及时发现并处理药物不良反应