克必信

金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染(菌血症)。如果确定或怀疑的病原体包括革兰阴性菌或厌氧菌，则临床上可采用联合抗菌治疗。在患有由金黄色葡萄球菌引起的左侧感染性心内膜炎的患者中，尚未证实克必信的有效性。在金黄色葡萄球菌血流感染的患者中进行的克必信临床试验，包含来自左侧感染性心内膜炎患者的资料;在这些患者中，疗效不佳(见临床研究)。在人工瓣膜心内膜炎或脑膜炎患者中，尚未对克必信进行评价。若患者患有持续性或复发性金黄色葡萄球菌感染，或临床疗效欠佳，应该重复进行血培养。如果金黄色葡萄球菌的血培养为阳性，则应采用标准操作规程进行该菌株的MIC药敏试验，并且应进行诊断性评估，以排除罕见的感染病灶存在(见注意事项)。本药不适用于治疗肺炎。应获得适当的标本进行微生物学检查，以便分离和鉴定引起感染的病原体，并测定其对达托霉素的敏感性。当等待试验结果时，可以采用经验性治疗。根据微生物学检查结果，应对抗菌治疗进行调整。为了延缓耐药性的发展，并维持本药和其它抗菌药的疗效，克必信应仅用来治疗被确定或强烈怀疑由敏感菌引起的感染。在获得培养和药敏结果后，应考虑选择或调整抗菌治疗。缺乏这些资料的情况下，当地的流行病学和敏感性趋势有助于经验性治疗的抗菌药物选择。

本品主要成份达托霉素。

?金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染(菌血症):将6mg/kg本药溶解在0.9%氯化钠注射液中，以30分钟的时程滴注，每24小时1次，至少2-6周。疗程应根据主管医生的实际诊断而定。使用本药超过28天的安全数据很有限。在3期研究中，共有14名患者接受了超过28天的克必信治疗，其中8人治疗超过了6周。在1期及2期临床研究中，当本药给药次数大于每天1次时，时常出现CPK升高。因此，本药的给药次数不得超过每天1次。肾功能受损患者:由于达托霉素主要通过肾脏消除，建议对肌酐清除率

已知对达托霉素和辅料有过敏反应的患者禁用。

达托霉素不良反应的发生率为5%～6.1%，最常见的不良反应包括便秘、注射点的局部反应、恶心、头痛、腹泻和呕吐。

?抗生素的使用可能会促进不敏感性菌的选择。如果在治疗过程中发生二次感染，应采取适当的措施。在未确认或强烈怀疑为细菌感染的情况下，使用本药不能为患者带来益处，反而会增加耐药菌发展的危险。持续性或复发性金黄色葡萄球菌感染:患有持续性或复发性金黄色葡萄球菌感染、或临床疗效欠佳的患者，应该进行重复血培养。如果血培养为金黄色葡萄球菌阳性，则应按照标准操作规程进行该菌株的MIC药敏试验，并且应进行诊断评价以排除罕见病灶存在。可能需要适当的外科干预(例如清创术、去除假体装置、瓣膜置换术)和/或考虑改变抗生素治疗方案。评判委员会对因持续或复发金黄色葡萄球菌感染而导致治疗失败的病例进行了评估，克必信治疗组19/120(15.8%;12例MRSA，7例MSSA)，对照治疗组11/115(9.6%;9例MRSA用万古霉素治疗，2例MSSA用抗葡萄球菌半合成青霉素治疗)。在所有治疗失败的患者中，6例用达托霉素治疗，1例用万古霉素治疗，治疗时或治疗过程中，中心试验室检测发现MIC升高(敏感性降低)。大多数因持续或复发金黄色葡萄球菌感染导致治疗失败的病人有深在部位的感染，且未接受必要的外科干预治疗。骨骼肌:在一项1期试验中克必信用药剂量达12mg/kg(q24h)、连续用药14天的1期试验中，未观察到药物对骨骼肌的影响及CPK水平的升高。在克必信用药剂量为4mg/kg的3期cSSSI试验中，534名接受克必信治疗的患者中有15名(2.8%)发生了报告为临床不良事件的CPK水平升高;与之相比，接受对照药治疗的558名患者中有10名(1.8%)发生了上述事件。在克必信用药剂量为6mg/kg的金黄色葡萄球菌菌血症/心内膜炎试验中，120名接受克必信治疗的患者中，有8名(6.7%)发生了报告为临床不良事件的CPK水平升高，而接受对照药治疗的116名患者中，有1名(500U/L)的患者中，19名接受克必信治疗的患者中有2名(10.5%)、24名接受对照药治疗的患者中有4名(16.7%)其CPK水平在治疗过程中进一步升高。在同一人群中，无患者发展为肌病。在基线CPK水平>500U/L的患者中，接受克必信治疗的患者(N=19)出现CPK水平升高或肌病的发生率与接受对照药治疗的患者(N=24)相比并未增加。在金黄色葡萄球菌菌血症/心内膜炎研究中，3名(2.6%)接受克必信治疗的患者，包括1名吸食海洛因过量导致外伤的患者，1名患脊髓压迫的患者发生了CPK水平的升高(>500U/L)，并伴有肌肉骨骼症状。对照药组中无患者发生上述事件。如果患者出现了无法解释的肌病体征和症状并且CPK水平升高>1000U/L(大约5xULN)，或患者出现了明显的CPK水平升高>2000U/L(≥10XULN)但无症状，应停用克必信。另外，对于正接受克必信治疗的患者，应考虑暂时停止使用与横纹肌溶解症相关的药物，例如HMG-CoA还原酶抑制剂。在一项1期研究中克必信用药剂量达12mg/kgq24h、连续用药14天的I期研究中，未观察到神经传导缺损或外周神经病变的症状。在给药剂量达6mg/kg的1期和2期研究的少数患者中，使用克必信出现神经传导速度减慢和可能反映外周或颅神经病变的不良事件(例如感觉异常、贝尔麻痹)。在这些研究中，在相似数量接受对照药治疗的受试者中也检测到神经传导缺损。在3期cSSSI和社区获得性肺炎(CAP)研究中，989名接受克必信治疗的患者中有7名(0.7%)、1018名接受对照药治疗的患者中有7名(0.7%)出现了感觉异常。在这些患者中，均未诊断出新发的或恶化的外周神经病变。在金黄色葡萄球菌菌血症/心内膜炎试验中，120名接受克必信治疗的患者中共有11名(9.2%)发生了治疗中出现的与外周神经系统相关的不良事件。所有这些事件的严重程度均被分类为轻度至中度，其中大多数持续时间短并且在继续使用克必信治疗过程中消退，或可能是由于其他病因而引起。在动物中观察到克必信对外周神经的影响(见动物药理学)。因此，对于接受克必信治疗的患者，医生应警惕和监测他们出现神经病变体征和症状的可能性。药物相互作用:达托霉素对细胞色素P450酶(CYP4.0)相关的代谢几乎无影响。达托霉素无预期的和CYP450酶相关的药物相互作用。华法林-克必信(6mg/kgq24h，用药5天)与华法林(单次口服25mg)同时用药对各自本身的药代动力学均无明显影响，并且不引起INR的明显改变。由于克必信与华法林伴随用药的经验有限，因此，对于接受克必信与华法林治疗的患者，在其开始使用克必信治疗后的最初几天，应对他们的抗凝活性进行监测(见临床药理学，药物相互作用)。HMGCoA还原酶抑制剂-HMGCoA还原酶抑制剂可能引起肌病，表现为与CPK水平升高相关的肌痛和肌无力。在设有安慰剂对照的1期临床试验中，10名正接受稳定的辛伐他汀治疗的健康受试者同时接受克必信治疗(4mg/kgq24h，用药14天)，没有骨骼肌肌病的报告。在3期金黄色葡萄球菌菌血症/心内膜炎试验中，之前或伴随使用HMG-CoA还原酶抑制剂的22名患者接受克必信治疗，其中有5名的CPK水平升高>500U/L。由于HMG-CoA还原酶抑制剂与克必信伴随用药在患者中的经验有限，因此，对于正接受克必信治疗的患者，应考虑暂时停止使用HMG-CoA还原酶抑制剂(见不良反应，上市后经验)。药物-实验室检查相互作用:研究已经发现，当某些重组促凝血酶原激酶药物用于该试验时，达托霉素的临床相关血浆水平可引起明显的浓度依赖性的假的凝血酶原时间(PT)延长及国际标准化比率(INR)升高。由于达托霉素与重组促凝血酶原激酶药物间的相互作用，可能会导致一种错误的PT/INR升高的结果，而采用以下方法可能会使这种错误的可能性最小化，即在接近达托霉素波谷血浆浓度时采样进行PT或INR测试。但是，即使是波谷浓度的达托霉素也有可能引起相互作用。对于正接受克必信治疗的患者，如果出现异常高的PT/INR结果，建议医生采取以下措施:要求恰好在下一克必信剂量前(即在波谷浓度时)采样，重复PT/INR的评价。如果在波谷浓度时采样的PT/INR值仍然远远高于预期的值，则应考虑使用其它方法对PT/INR进行评价。对其它原因引起的异常升高的PT/INR结果进行评价。

达托霉素对细胞色素P450酶(CYP4.0)相关的代谢几乎无影响。达托霉素无预期的和CYP450酶相关的药物相互作用。华法林-克必信(6mg/kgq24h，用药5天)与华法林(单次口服25mg)同时用药对各自本身的药代动力学均无明显影响，并且不引起INR的明显改变。由于克必信与华法林伴随用药的经验有限，因此，对于接受克必信与华法林治疗的患者，在其开始使用克必信治疗后的最初几天，应对他们的抗凝活性进行监测(见临床药理学，药物相互作用)。HMGCoA还原酶抑制剂-HMGCoA还原酶抑制剂可能引起肌病，表现为与CPK水平升高相关的肌痛和肌无力。在设有安慰剂对照的1期临床试验中，10名正接受稳定的辛伐他汀治疗的健康受试者同时接受克必信治疗(4mg/kgq24h，用药14天)，没有骨骼肌肌病的报告。在3期金黄色葡萄球菌菌血症/心内膜炎试验中，之前或伴随使用HMG-CoA还原酶抑制剂的22名患者接受克必信治疗，其中有5名的CPK水平升高>500U/L。由于HMG-CoA还原酶抑制剂与克必信伴随用药在患者中的经验有限，因此，对于正接受克必信治疗的患者，应考虑暂时停止使用HMG-CoA还原酶抑制剂(见不良反应，上市后经验)。药物-实验室检查相互作用:研究已经发现，当某些重组促凝血酶原激酶药物用于该试验时，达托霉素的临床相关血浆水平可引起明显的浓度依赖性的假的凝血酶原时间(PT)延长及国际标准化比率(INR)升高。由于达托霉素与重组促凝血酶原激酶药物间的相互作用，可能会导致一种错误的PT/INR升高的结果，而采用以下方法可能会使这种错误的可能性最小化，即在接近达托霉素波谷血浆浓度时采样进行PT或INR测试。但是，即使是波谷浓度的达托霉素也有可能引起相互作用。对于正接受克必信治疗的患者，如果出现异常高的PT/INR结果，建议医生采取以下措施:要求恰好在下一克必信剂量前(即在波谷浓度时)采样，重复PT/INR的评价。如果在波谷浓度时采样的PT/INR值仍然远远高于预期的值，则应考虑使用其它方法对PT/INR进行评价。对其它原因引起的异常升高的PT/INR结果进行评价。