盐酸舍曲林片

本品适用于抑郁症，亦可用于治疗强迫症。

盐酸舍曲林。

口服治疗抑郁症，一次50mg，一日1次，治疗剂量范围为一日50mg~100mg。治疗强迫症，开始剂量为一次50mg，一日一次，逐渐增加至一日100mg~200mg，分次口服。

对本品过敏者。

可有胃肠道不适，如恶心，厌食，腹泻等。亦可出现头痛，不安，无力，嗜睡，失眠，头晕或震颤等。少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。大剂量时可能诱发癫痫。突然停药可有撤药综合症，如失眠，焦虑，恶心，出汗，震颤，眩晕或感觉异常等。

警告： 临床症状的恶化和自杀风险 患有抑郁症的成年和儿童患者，无论是否服用抗抑郁药物，他们的抑郁症都有可能恶化，并有可能出现自杀意念和自杀行为以及行为异常变化．这种风险一直会持续到病情发生明显缓解时为止。已知抑郁和某些精神障碍与自杀风险有关，并且这些精神障碍本身为自杀的最强的预兆。然而，长期以来一直有这些的担忧：在某些患者治疗早期，抗抑郁药物可能对诱导抑郁症状恶化、以及产生自杀意念、行为中起着作用。抗抑郁药物（包括SSRIs和其他）短期安慰剂对照研究汇总分析显示，在患有抑郁症(MMD)和其他精神障碍的儿童、青少年和青年（18-24岁）中，与安慰剂相比，抗抑郁药物增加了产生自杀想法和实施自杀行为（自杀意念、行为）的风险；在短期的临床试验没有显示，在年龄大于24岁的成年人中，与安慰剂相比，使用抗抑郁药物会增加自杀意念、行为的风险；在年龄65岁及以上的成年人中，使用抗抑郁药物后，自杀意念、行为的风险有所降低。 在患有抑郁症、强迫症(OCD)或其他精神障碍的儿童和青少年中进行的安慰剂对照试验（共计24项短期临床试验，9种抗抑郁药物，包括4400例患者）和在患有抑郁症或其他精神障碍的成年患者中进行的安慰剂对照试验（共计295项短期临床试验（中位持续时间为2个月），11种抗抑郁药物，愈77000例患者]，各种药物引起的自杀意念、行为的风险有很大的差异，但是大部分的药物研究显现较年轻患者自杀风险增加的趋势。在各个不同的适应症中，自杀意念、行为的绝对风险不同，在抑郁症中的绝对风险最高。虽然在各个适应症中的绝对风险有所不同（药物和安慰剂相比），但是，在不同适应症的年龄层中风险相对稳定。表1提供了风险差异（每1000名患者中药物和安慰剂治疗产生的自杀意念、行为风险差异的例数）。 在儿童临床试验中没有自杀事件发生。在成人临床试验中有自杀事件的发生，但是发生的数量不足以对药物在自杀中的影响做出结论。 自杀意念、行为的风险在长期用药过程中（如几个月后）是否会延续尚不可知。但是，从在成年抑郁症患者中进行的安慰剂对照的维持治疗临床试验的证据充分显示，使用抗抑郁药物可以延缓抑郁症的复发。 无论治疗哪种适应症，对接受抗抑郁药物治疗的所有患者，都应当适当监查和密切观察其临床症状恶化、自杀倾向以及行为变化异常情况，尤其在药物最初治疗的数月内，以及增加或减少剂量的时候。 用抗抑郁药物治疗患有抑郁症、其他精神病性或非精神病性障碍的成年和儿童患者时，可以出现以下症状：焦虑、激越、惊恐发作、失眠、易怒、敌意、攻击性、冲动、静坐不能（精神运动性不安）以及轻症躁狂和躁狂。虽然尚未建立这些症状的出现与抑郁症的恶化和/或自杀冲动的产生之间的因果关系，但注意到了这些症状的出现可能是产生自杀倾向的先兆。 当患者的抑郁症状持续恶化，出现自杀倾向，或出现可能是抑郁症状恶化或自杀倾向的先兆症状时，应当仔细考虑包括可能中止药物治疗在内的治疗方案调整。如果这些症状是严重的、突发的、或与患者当前症状不符合时更应如此。 如果决定中止治疗，剂量应当尽快递减，但需意识到突然停药可能会引起某些症状（参见停止舍曲林治疗中的风险描述）。 用抗抑郁药治疗患有抑郁症或其他精神病性或非精神病性障碍的儿童患者时，应当提醒家属以及看护者有必要监查患者是否出现激动、易怒、行为异常变化、其他以上提及的症状以及出现自杀倾向的情况，一旦出现，立即向医疗卫生专业人士汇报这些症状。家属以及看护者应当每日对患者进行以上监查。使用舍曲林时，处方应当从最小剂量开始，并配合良好的患者管理，以减少过量用药的危险。 双相情感障碍患者的筛查： 抑郁发作可能是双向情感障碍的初期表现。一般认为（虽然未通过对照试验明确），单用抗抑郁药物治疗这类发作可能增加具有双相情感障碍危险患者的混合型/躁狂发作的可能性。尚不明确以上提及的症状是否意味着可能出现这种转变。然而，在用抗抑郁药物开始治疗之前，应当对有抑郁症状的患者进行充分的筛查，以确定它们是否具有双相情感障碍的危险；该筛查应当包括自杀家族史，双相情感障碍和抑郁症家族史在内的详细精神病史。应当注意舍曲林未经批准用于治疗双相情感障碍的抑郁发作。 与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)潜在的相互作用： 已有患者在联合应用5一羟色胺再摄取抑制剂类药物与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)发生严重不良反应、有时甚至是致命不良反应的报告。这些不良反应包括高热、强直、肌痉挛和生命体征不稳定、精神状态的改变（包括极度的激越，逐渐进展为谵妄和昏迷）。在最近停用SSRI治疗并开始给予MAOI治疗的患者中也有出现上述反应的报道。有些患者的表现类似于精神抑制药恶性综合征。此外，有限的SSRIs和MAOIs联合用药的动物实验数据提示，这些药物在升高血压、诱发兴奋性行为方面可能具有协同作用。因此，应用MAOI治疗的患者或停止MAOI治疗14天内的患者不能应用舍曲林。同样，在开始给予MAOI治疗前，至少停用舍曲林14天。 5一羟色胺综合征或精神抑制药恶性综合征(NMS)样反应： 有报告显示，在单独应用SNRIs和SSRIs，包括舍曲林，特别是在与5一羟色胺能药物（包括曲普坦类药物和芬太尼）、损害5-羟色胺代谢的药物（包括MAOIs）、安定药或其他多巴胺拮抗剂合用时，可出现潜在危及生命的5-羟色胺综合征或精神抑制药恶性综合征(NMS)样反应。 5一羟色胺综合征可能包括精神状态的改变（例如，激动、幻觉、昏迷）、自主神经系统紊乱（例如，心动过速、血压变化、过高热）、神经肌肉系统失调（例如，反射亢进、动作失调）和/或胃肠道症状（例如，恶心、呕吐、腹泻）。最严重的5一羟色胺综合征与精神抑制药恶性综合征的表现相似，包括高热、肌肉强直、自主神经不稳定可能伴有生命体征的快速波动，以及精神状态的改变。应对5-羟色胺综合征或精神抑制药恶性综合征样体征和症状进行监测。 应注意并尽量避免左洛复与其他能够增强5-羟色胺神经传导的药物合用，因为左洛复与这些药物可能存在药效学相互作用，如：色氨酸、芬氟拉明、芬太尼、5-HT激动剂或圣约翰草（贯叶连翘）。 禁止舍曲林与MAOIs合用治疗抑郁症(见【禁忌】和【注意事项】]-警告，与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)潜在的相互作用）。 如果临床上有合理需要，要联合使用舍曲林和5一羟色胺受体激动剂（曲普坦），建议密切观察患者情况，尤其在治疗初期和增加剂量时（见【药物相互作用】）。 不推荐合并使用舍曲林和5一羟色胺前体物质（如：色胺酸）。舍曲林与任何5一羟色胺能或抗多巴胺能药物，包括安定药合用时，如果出现上述任何事件必须立即停药，并开始对症支持治疗。 糖尿病，血糖控制欠佳 已有接受SSRls（包括左洛复）治疗的患者新发糖尿病的病例报告。也有报告伴/不伴糖尿病病史的患者出现血糖控制欠佳，包括高血糖和低血糖。因此应监测患者是否出现血糖波动的症状和体征。应密切监测糖尿病患者的血糖，因其可能需要调整胰岛素和/或口服降糖药的剂量。 实验室检查 有报告显示患者服用舍曲林后尿免疫测定筛查实验出现苯二氮卓类药物假阳性的结果。这是由于该筛查实验缺乏特异性。停用舍曲林后数天内可能出现假阳性结果。气相色谱法/质谱分析法等验证性检查可区分苯二氮卓类药物和舍曲林。 一般注意事项 1.引起躁狂/轻躁狂-在上市前的试验中，接受舍曲林治疗的病人约0.4%出现轻躁狂或躁狂。 2.体重下降-一些患者应用本品时，可能出现显著体重下降。但平均而言，在临床对照试验中，与安慰剂比较，应用舍曲林后仅出现轻微的1或2磅的体重下降。罕见患者因体重下降而停药。 3．痫性发作一本品尚未在癫痫患者中进行评估。本品上市前临床试验中排除了这些患者。应用本品治疗约3000例的抑郁症患者中，未发现痫性发作者。然而，在约1800名（有220名患者＜18岁）接受舍曲林治疗的强迫症患者中，有4人（约0.2%）出现痫性发作，其中3例患者为青少年，2例患有癫痫，1例患者有癫痫家族史，所有这4例患者都没有接受抗惊厥药物治疗。 因此，癫痫患者应慎用舍曲林。 4．停用舍曲林治疗 舍曲林和其它SSRls和SNRls（5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）上市后，有停药时发生不良事件的自发性报告，尤其是在突然停药时，包括下列症状：情绪烦躁、易激惹、激越、头晕、感觉障碍【如感觉异常（如电击样感觉）】、焦虑、意识模糊、头痛、昏睡、情绪不稳定、失眠和轻躁狂。尽管这些事件一般为自限性，但曾有严重停药症状的报告。 当停用本品时，应监测这些症状。如果可能，推荐逐渐减量而非突然停药。若减量或停药后出现无法耐受的症状，可考虑恢复先前的剂量。随后，医生可以继续减量，但应采用更慢的减量速度（见用法用量）。 5．异常出血 SSRls（包括舍曲林）和SNRls可能增加出血事件的风险。如果合用阿司匹林、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、华法林和其它抗凝药可能会增加该风险。病例报告和流行病学试验（病例对照和队列设计）显示，服用影响5一羟色胺再摄取的药物后可出现胃肠道出血事件。与使用SSRls和SNRls有关的出血事件包括瘀斑、血肿、鼻衄、瘀点，以及可危及生命的出血。 应警告患者，舍曲林与NSAIDs、阿司匹林或其它可影响凝血的药物合用存在出血风险。 6．微弱的促尿酸排泄作用一应用本品后可出现血清尿酸下降（平均约下降7%）。该微弱的促尿酸排泄作用的临床意义未知。 7．有伴发疾病患者的应用一本品在伴发某种全身性疾病的患者中的临床应用经验有限。患有影响代谢或血液动力学疾病或状况的患者，应慎用本品。 本品上市前临床试验排除了近期出现心肌梗死或不稳定性心脏疾病的患者。但在双盲临床试验中，对服用本品的774例患者进行了心电图(ECG)评估，显示应用本品不伴显著ECG异常。 上市后一项安慰剂对照灵活剂量（舍曲林剂量范围50～200mg/日，平均剂量89mg/日）试验，对372例符合DSM-IV抑郁症诊断标准的患者进行了随机分组，这些患者近期因心肌梗死(Ml)或不稳定性心绞痛而住院。除其它排除标准外，该试验还排除了下列患者：未控制的高血压、需要心脏手术、过去3个月内接受过冠状动脉搭桥术(CABG)、重度或有症状的心动过缓、非动脉粥样硬化性心绞痛、具有临床意义的肾功能损害（肌酐＞2.5mg/dl），和具有临床意义的肝功能障碍。患者在急性恢复期（Ml后30天内，或不稳定性心绞痛住院后）即开始应用本品。 第16周时与安慰剂比较，在下列终点的差异无显著性：左心室射血分数、所有心血管事件(心绞痛、胸痛、水肿、心悸、晕厥、体位性头晕、充血性心力衰竭(CHF)、Ml、心动过速、心动过缓和血压变化）和涉及死亡或需要住院的严重心血管事件（Ml、CHF、中风或心绞痛）。 肝功能损害患者：舍曲林在肝脏充分代谢。在慢性轻度肝功能损伤的患者中，舍曲林的清除率降低，导致AUC和Cmax升高、清除半衰期延长。舍曲林对中、重度肝功能损伤患者的影响尚未评估。伴发肝脏疾病的患者须慎用舍曲林。若肝功能损伤患者服用本品，应减低服药剂量或给药频率（见注意事项和用法用量）。 肾功能损害患者：舍曲林代谢充分，只有少量本品以原型从尿中排出。1项临床试验比较了健康志愿者和轻至重度（需要血液透析治疗）肾功能损伤患者，显示肾脏疾病不影响舍曲林的药代动力学和蛋白结合作用。基于该药代动力学结果，肾功能损伤患者无需调整剂量（见临床药理学）。 8。对认知和运动功能的影响一对照试验中，本品无镇静作用，亦不影响精神运动功能。虽然实验室数据显示舍曲林对正常受试者的复杂精神运动性活动无损伤。但作用于中枢神经系统的药物可能会对某些个体产生不利影响。因此应告知患者，在了解如何使用舍曲林之前，应谨慎从事需要保持警觉的活动，如驾车或操作机械。 9．低钠血症 在应用SSRls（包括舍曲林）或SNRls（5一羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）治疗时可能出现低钠血症。在许多病例中，低钠血症是抗利尿激素分泌过多综合征(SIADH)的结果。已有血清钠离子水平低于110mmol/L的病例报道。老年患者、服用利尿剂的患者或其它原因血容量减低的患者在应用SSRls及SNRls时发生低钠血症的风险可能更大（见【老年用药】）。出现有症状的低钠血症后应考虑停用舍曲林并采取相应的治疗措施。 低钠血症的症状和体征包括：头痛、注意力集中困难、记忆力损伤、意识模糊，无力和平衡障碍（可能导致摔倒）。更严重和/或急性的低钠血症的症状及体征包括幻觉、晕厥、痫性发作、昏迷、呼吸停止及死亡。 10．血小板功能一服用本品患者中，罕见血小板功能改变和/或实验室检查异常结果的报告。 尽管曾有几例服用本品后出现异常出血或紫癜的报告，但不清楚是否由本品所致。 11.药物滥用和依赖 躯体和心理依赖：一项随机双盲、安慰剂对照试验比较了舍曲林、阿普唑仑和d一安非他明引起的滥用倾向。本品未产生提示滥用可能的阳性主观效应，如欣快和喜欢服用药物，而这些症状均可见于其它两种药物。本品上市前临床经验中，没有发现任何停药综合征倾向，也没有发现觅药行为。本品动物试验中，没有发现潜在的刺激物或巴比妥样（镇静剂）滥用。不过，如同所有其它CNS活性药物，医生应仔细对患者进行药物滥用史评估，并对此类患者进行严格随访，观察他们是否有舍曲林的误用或滥用迹象（如耐受形成、剂量提高、觅药行为）。

单胺氧化酶抑制剂：舍曲林合并单胺氧化酶抑制剂，包括选择性的单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、可逆性的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺、以及其它单胺氧化酶抑制剂药物（如，利奈唑胺），治疗出现了严重副反应，有时是致命性的。有些病例是类似5一羟色胺综合征的表现，包括：过高热、肌强直、肌肉痉挛、自主神经功能紊乱伴生命体征快速波动；精神状况的改变包括精神紊乱、易激惹及极度激越直至发展为谵妄和昏迷。所以，服用单胺氧化酶抑制剂时或停用单胺氧化酶抑制剂14天内不能服用舍曲林；同样，舍曲林停用后也需14天以上才能开始单胺氧化酶抑制剂的治疗。 匹莫齐特：在一项单剂低剂量匹莫齐特(2mg)与舍曲林合用的研究中证实，两药同服可使匹莫齐特的血浆浓度升高。升高的水平未引起EKG的变化。这种药物相互作用的机制尚不清楚，由于匹莫齐特的治疗窗较窄，禁止舍曲林与匹莫齐特同服。 中枢神经系统抑制剂和酒精：每日同时服用舍曲林200mg不会增加乙醇、卡马西平、氟哌啶醇或苯妥英对健康受试者认知功能和精神运动性活动能力的作用，但不主张舍曲林与酒精合用。 锂剂：对正常志愿者进行的安慰剂对照试验中，舍曲林与锂剂合用未明显改变锂剂的药代动力学参数，但与安慰剂相比震颤增多，表明两药之间存在药效学相互作用的可能。舍曲林与其它经5一羟色胺能机制起作用的药物如锂剂合用时，应对病人进行监护。 苯妥英：在健康志愿者的安慰剂对照研究中，每日200mg舍曲林长期服药并不显著地抑制苯妥英的代谢。然而，如需与舍曲林合用，在开始加用舍曲林时应当监测苯妥英的血药浓度，同时适当调整苯妥英的剂量。另外，与苯妥英合用可引起舍曲林血药浓度的下降。 舒马普坦：在舍曲林上市后，有个别报道舍曲林与舒马普坦合并使用后，病人出现体弱、腱反射亢进、共济失调、意识模糊、焦虑和激越。如果临床上确实需要舍曲林与该药合并使用的话，应当对病人进行密切的观察。 与蛋白结合的药物：因舍曲林与血浆蛋白结合，应注意舍曲林和其它与血浆蛋白结合药物之间相互作用的可能性。但是，舍曲林分别与地西泮、甲苯磺丁脲和华法林相互作用的三项正式研究中，未见舍曲林对这些药物的蛋白结合率有明显的影响。 华法林：舍曲林200mg/日与华法林合用可引起较小的但有统计学意义的凝血酶原时间的延长，其临床意义尚不明确。因此，舍曲林与华法林联合应用或停用时应密切监测凝血酶原时间。 与其它药物的相互作用：已进行了舍曲林与其它药物间相互作用的研究。每日舍曲林200mg与地西泮或甲苯磺丁脲合用可导致一些药代动力学参数较小的、但有统计意义的改变。与西咪替丁合用可明显降低舍曲林的清除。这些改变的临床意义尚不清楚。舍曲林对阿替洛尔的β-肾上腺能阻滞作用无任何影响。每日舍曲林200mg与格列苯脲或地高辛之间无相互作用。 电休克治疗(ECT)：尚无考察舍曲林与电休克治疗合用优点或危险方面的临床试验。 细胞色素P450(CYP)2D6代谢的药物：抗抑郁药物对药物代谢同功酶CYP2D6的抑制作用程度是不尽相同的。其临床意义需取决于抑制作用的程度及合用药物的治疗指数。治疗指数较窄的CYP2D6底物包括如普罗帕酮(propafenone)、氟卡尼(flecainide)在内的三环类抗抑郁药物和1C类抗心律失常药物。已有的药物相互作用研究表明，每日50mg舍曲林长期给药可使地西帕明(desipramlne，CYP2D6同功酶活性的标志物)稳态的血药浓度轻度增加(平均30-40%)。 其他细胞色素(CYP)酶代谢的药物(CYP3A3/4，CYP2C9，CYP2C19，CYPlA2): CYP3A3/4:体内药物相互作用试验表明长期服用舍曲林200mg/日不会对CYP3A3/4介导的内生皮质醇的羟化或卡马西平及特非那定的代谢产生抑制作用。另外，每日50mg舍曲林长期给药不会对CYP3A3/4介导的阿普唑伦药物代谢产生抑制作用。数据显示舍曲林不是CYP3A3/4的抑制剂。 CYP2C9:长期服用舍曲林200mg/日对甲苯磺丁脲、苯妥英和华法林的血药浓度没有明显影响。这说明舍曲林不是CYP2C9的临床相关抑制剂。 CYP2C19:长期服用舍曲林200mg/日对地西泮血药浓度无明显影响，说明舍曲林也非CYP2C19的抑制剂。 CYPlA2:体外试验研究表明舍曲林对CYPlA2无明显抑制作用。 其它5-羟色胺能药物：舍曲林与可增强5-羟色胺神经传导作用的药物如色氨酸或芬氟拉明，5一羟色胺激动剂，或中草药贯叶连翘（金丝桃属）合用时应慎重考虑，避免出现可能的药效学相互作用。

只有当妊娠期妇女服药的益处明显大于药物对胎儿的潜在风险时，方可服用本品。 妊娠一非致畸性影响一在妊娠晚期暴露于舍曲林和其它SSRls或SNRls后，新生儿可出现并发症，并因此而需要延长住院、呼吸支持及管饲。这些发现基于上市后报告。这些并发症可在分娩后立即出现。报告的临床表现包括呼吸困难、发绀、呼吸暂停、痫性发作、体温不稳定、喂食困难、呕吐、低血糖、肌张力减低、肌张力增加、腱反射亢进、震颤、神经过敏、易激惹和持续哭闹。这些特点可能与SSRls和SNRls的直接毒性一致，或可能与停药综合征一致。 应注意在一些病例中，临床表现与5一羟色胺综合征一致（见警告）。 婴儿在妊娠后期暴露于SSRls，可能会增加新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)风险。在整体人群中，每1，000例活产婴儿中会有1-2例PPHN，并可伴发显著的新生儿发病率和死亡率。 一项回顾性病例对照研究，入组了377例婴儿出生时患有PPHN的女性，和836例婴儿出生时健康的女性。与妊娠期没有暴露于抗抑郁药的婴儿相比，妊娠第20周后暴露于SSRls的婴儿发生PPHN的风险约升高6倍。目前尚无妊娠期暴露于SSRIs后出现PPHN风险的确凿证据；这是第1个研究了该潜在风险的试验。该试验服用单-SSRI的病例尚不足，故无法确定是否所有SSRls均可造成类似程度的PPHN风险。对1997-2005年在瑞典出生的831324例婴儿进行的一项研究发现：根据报告，母亲在‘妊娠早期’服用SSRls，婴儿出现PPHN的风险比为2.4(95%Cll.2-4.3)（CI:可信区间）；根据‘妊娠早期’服用SSRls母亲的报告及‘妊娠后期’处方SSRI的情况，婴儿出现PPHN的风险比为3.6(95%Cll.2-8.3)。 当妊娠妇女在妊娠晚期服用本品时，医生应认真考虑治疗的潜在风险和收益。医生应注意，在一项201例有抑郁症病史的女性患者入组的前瞻性纵向试验中，妊娠开始时，她们服用抗抑郁药且情绪愉快。与继续服用抗抑郁药的女性相比，妊娠期间停用抗抑郁药的女性更可能病情复燃。 产程和分娩一本品对人类产程和分娩的影响未知。 哺乳期妇女一尚不清楚本品及其代谢产物是否经母乳分泌；如果经母乳分泌，其分泌量为多少亦未知。因许多药物可经母乳分泌，哺乳期妇女应慎用本品。

尽管儿童患者对舍曲林的代谢稍快，为了避免产生过高的血药浓度，对儿童强迫症患者建议使用较低剂量，尤其是6～12岁体重较轻的儿童。

临床试验入组了663例≥65岁的美国老年抑郁患者，其中180例≥75岁。与年轻受试者报告的不良反应相比，在老年患者临床试验中观察到的总体不良反应模式无差异。而且，根据报告的其它经验，尚未发现老年和年轻受试者间的安全性模式存在差异。和其它药物一样，不排除一些老年患者具有更高的敏感性。一项本品与安慰剂对照的临床试验，入组了947例老年抑郁症患者。与年轻受试者报告的疗效相比，在老年患者临床试验中观察到的总体疗效模式无差异。 老年患者中的其它不良事件：在354例老年患者参加的本品和安慰剂对照试验中，总体不