胃食管反流病的诊断与治疗现状

GERD的检查项目包括胃镜、钡餐造影、反流监测，食管测压、闪烁显像和诊断性治疗等（图4）。胃镜及镜下活检可直观显示食管炎和Barrett食管等食管病变，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝，是GERD的基本检查。如有反流性食管炎则可很自然诊断为GERD，但其GERD合并食管炎的炎性率仅为30%，而真性NERD却高达40%，故应结合特异性较高的反流监测进一步确诊（表2）[36]。GERD合并食管裂孔疝的患者较无食管裂孔疝的患者更易出现GERD症状。50-94%的反流性食管炎患者合并有食管裂孔疝，明显高于NERD患者（13- 59%），而且严重食管炎患者合并食管裂孔疝的比例更高[37] （图5）。24小时 pH监测是目前使用最广泛并作为"金标准"的GER检测手段，单通道或双通道主要反映食管内酸性反流物的活动参数及与症状的相关性；阻抗-pH检查则可进一步测出酸性和非酸性反流、反流物的性质（液体或气态）及反流的高度，有助于提高GERD诊断的敏感性以及难治性GERD的诊治[38]，但事前必须明确仪器处于正常状态，否则导致更多误诊；而对于食管外反流，咽喉反流监测（oropharyngeal pH monitoring）显示出来较高的特异性，并有助于指导抗反流治疗[39, 40]。舒适度较好且可延长监测时间（72小时）的pH胶囊监测法可提高GERD诊断的阳性率，有助于鉴别GERD和功能性烧心等，但价格昂贵[41]。表2：基于内镜和阻抗-pH监测的GERD分类[30]。胃食管反流亚分类（比例）糜烂性GERD（约30%）内镜下可见黏膜缺损真性NERD（约40%）有典型的GERD症状；镜检查阴性；阻抗-pH检查示异常酸暴露酸过敏感食管（约20%）内镜检查阴性；阻抗-pH检查示酸暴露正常，而症状与酸反流相关(SI>50%, SAP>95%)非酸过敏感食管（约15%）内镜检查阴性；阻抗-pH检查示酸暴露正常，而症状与非酸反流相关(SI>50%, SAP>95%)功能性烧心(约25%)烧心但对PPI无应答；内镜检查阴性；阻抗-pH检查示酸暴露正常，而症状与各类反流均无相关(SI<50%, SAP <95%)高分辨率测压可反映出食管功能的异常，显示出上下食管括约肌和食管体部压力及其传送和清除食管内容物的能力，多被推荐作为GERD的术前检查，以及鉴别各种食管动力性疾病，另外该检查对于食管裂孔疝的诊断也有较好的敏感性；上消化道造影也可反映食管功能、反流情况、食管裂孔疝以及排除上消化道梗阻和肿瘤等，但检查时间短，受检查者影响较大，敏感性不高[13]。PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。PPI试验的敏感度可达78%，但是特异度略低。该方法可操作性强，特别对于缺乏特异性检查手段的单位或患者惧怕检查的情况有较高的临床实践意义。同时值得注意的是PPI试验对于食管外症状的敏感性较低，PPI试验阴性应进一步行胃食管反流筛查[4, 5, 29]。以上数种检查手段可准确反映食管的功能和胃食管反流发生的情况并准确诊断GERD。另外应该指出的是，传统的内镜检查和食管内反流监测等方法用于GERD的诊断标准很大程度上已经不能适应食管外反流的诊断，这从某种程度上制约了对食管外症状的诊治和研究，但它们所提供的食管异常参数仍是GERD食管外症状抗反流治疗的重要依据