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摘要：患者男，23岁，一年前确诊了肾功能不全、微小病变性肾小球肾炎，且慢性肾功能不全达到2期，长期使用激素维持治疗。一周前重体力劳动后患者双下肢出现水肿，伴有下腹腹胀，逐渐加重。患者血液粘稠度进一步增加，给予患者低分子肝素钠抗凝和阿托伐他汀降脂。24小时尿蛋白定量的结果提示存在肾脏损害，遂予以甲强龙静脉点滴行抗炎抗免疫治疗，减轻肾脏损害。
【基本信息】男、23岁
【疾病类型】肾病综合征
【就诊医院】宜昌市第一人民医院（三甲）
【就诊时间】2019年11月
【治疗方案】降脂、抗凝、激素抗炎抗免疫等内科治疗
【治疗周期】住院治疗9天，终身随访
【治疗效果】症状改善，病情得到控制
一、初次面诊
患者男，23岁，一年前体检时初次发现蛋白尿，遂在我科就诊，行肾穿刺病理活检后，确诊了肾功能不全、微小病变性肾小球肾炎，且慢性肾功能不全达到2期。
出院后一年多，患者长期使用激素维持治疗，病情控制得不错，但一周前，重体力劳动后患者双下肢出现水肿，伴有下腹腹胀，逐渐加重。患者初起并未太在意，直到一周后水肿和腹胀的症状无法忽视时，才来院就诊。
鉴于以往诊断明确，此次病情加重患者无法自行控制，需要立即住院治疗，控制疾病进展，遂安排住院。
二、治疗经过
入院后，完善了肝肾功、包括24小时尿蛋白定量的尿蛋白六项和血脂等检查，并让患者绝对卧床休息，体格检查发现患者患有甲藓，但已在行抗真菌治疗。做这些检查，一是为了明确患者肾损害的情况，帮助判断预后，二是能判断一些并发症的风险高低。
化验结果显示患者的白蛋白下降至15.1g/L，球蛋白也有下降，同时甘油三酯和总胆固醇有升高，其余结果没有异常。
这些结果提示患者血液十分粘稠，其白蛋白又下降至20g/L以下，大量水分进入组织间隙，血液粘稠度进一步增加，具有很高的血栓形成风险，而高血脂状态还会进一步加重肾脏损害，因此我立即给予患者低分子肝素钠抗凝和阿托伐他汀降脂。
患者目前肾功不明朗，虽然有输注白蛋白的指征，但大量蛋白进入血管不光会加重肾脏负担，还会影响检查结果，而患者发病时间尚短，没有消瘦等营养不良表现，亦无抬升胶体渗透压的指征，因此不予补充白蛋白。
患者入院第2天，24小时尿蛋白定量的结果出来了，7.12g/L。低白蛋白血症+大量蛋白尿，符合肾病综合征的诊断标准。同时出结果的其余五项尿蛋白均有异常，提示肾脏损害，遂予以甲强龙静脉点滴行抗炎抗免疫治疗，减轻肾脏损害。
三、治疗效果
患者发现蛋白尿1年余，再发后逐渐加重，1周后入院，入院时有双下肢水肿伴有腹胀，入院后后，完善相关检查，结合检查结果和患者既往诊断结果，考虑此次患者依旧为肾病综合征，予以降脂、抗凝、激素抗炎抗免疫抗免疫等措施。
患者共住院治疗9天，出院时双下肢水肿和腹胀缓解，复查尿蛋白明显降低，提示病情已得到控制，遂予以出院。
四、注意事项
1、做到低脂、优质蛋白且低蛋白饮食，禁食腌制食品。
2、在能耐受的范围内进行适当锻炼，增强机体抵抗力，降低感染风险。
3、尽力避免使用肾毒性药物，如甘露醇、非甾体类药物、锂剂、含有马兜铃酸的中药等。
4、每3月回院随访，复查尿常规、肝肾功能。
5、肾病综合征患者如果伴有水肿症状，应当在症状消失前，保持低盐饮食，经治疗缓解后，可以恢复普通饮食，但用盐量不宜超过6g。
6、当水肿症状缓解后，患者不宜继续卧床，应当轻量活动，避免深静脉血栓形成。
五、个人感悟
本例患者所患肾病综合征，结合既往的病史，考虑为微小病变性肾小球肾炎引起，是最为轻微，最易缓解的一种类型，但复发率高，目前无法根治。其常见表现便是泡沫尿、尿中发现大量蛋白、血白蛋白下降，可能会伴有水肿、腹胀等症状，临床治疗也是按此来诊断。
本例患者23岁，非常年轻，平素工作比较劳累，不爱运动，热衷大鱼大肉，体态臃肿，确诊后因为使用糖皮质激素的原因，越发肥胖，这可能就是其患微小病变性肾小球肾炎的原因。在临床上，此类年轻的肥胖肾病患者越来越常见，肾病综合征的发病年龄高峰出现移动，社会应当关注这一变化的原因和后果。
对于年纪轻轻就出现慢性肾功能不全的患者，最重要的就是强调随访、改善生活方式、坚持用药控制病情。在临床上，肾功能不全进展至尿毒症是一段比较长的时间，但个体差异很大，因为除外疾病因素后，患者自身的治疗意愿也在很大程度上影响着病情进展的速度。
