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摘要：患者，女，72岁，自述八年前得了高血压，一直坚持服药，但控制得不好，测得入院血压220/110mmHg。六年前患者因为胸口发闷在医院确诊了冠心病、不稳定型心绞痛，之后又因为血脂控制不好，做了颈部血管支架植入，还放了心脏起搏器。半月前因胸口发闷症状再次出现，且比以往更明显，所以来我院就诊。经过相关检查后，明确患者血压居高不下的原因竟是肾动脉狭窄，因此给予患者右肾动脉支架置入治疗，患者血压逐渐恢复。
【基本信息】女，72岁
【疾病类型】冠心病、高血压3级（很高危险组）
【治疗医院】北华大学附属医院（三甲）
【就诊时间】2020年1月
【治疗方案】内科药物治疗，一级护理
【治疗周期】住院治疗16天
【治疗效果】症状缓解，病情稳定
一、初次面诊
患者，女，72岁，自述八年前得了高血压，一直坚持服药，但控制得不好。六年前患者因为胸口发闷在医院确诊了冠心病、不稳定型心绞痛，之后又因为血脂控制不好，做了颈部血管支架植入，还放了心脏起搏器。半月前因胸口发闷症状再次出现，且比以往更明显，所以来我院就诊。
接诊患者后，给患者测得血压220/110mmHg，心率58次/分，观察患者的外周循环，肢端和黏膜都没有看到明显的缺血迹象，口唇也不青紫，肺部听诊也没有湿啰音，心脏听诊也没有异常心音。基于此，可以基本确定患者的血液循环是好的，此次出现胸口发闷不适可能是心绞痛发作引起，心率应该是起搏心率。于是我以“高血压、胸闷待查”将患者收入我科。
二、治疗经过
入院后，为了明确患者心肌的情况，给患者急查了心脏彩超、凝血功能、大小便常规、血常规、心电图、指血糖、胸痛五项等检查。胸痛五项包括超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等五个心肌标志物，可以识别有无心肌梗死。患者以上的检查除了心电图提示心动过缓和T波倒置，其余结果无异常。T波倒置提示患者确实有心肌缺血，其中最关键的问题就是心肌缺氧。所以入院后我就让患者开始吸氧，患者症状缓解了很多。然后给予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小板凝集，西尼地平+缬沙坦降血压处理，并完善其它检查，包括生化综合、水电解质、肝肾功能等。一是为了明确疾病缠身的患者有无其它问题，二是为了找到患者血压如此高的原因。
既然降压药不能很好的解决问题，那么考虑原发性高血压已经不明智，必须考虑继发性高血压，其中临床最常见的就是肾脏血管出问题、血栓阻塞肾动脉的情况。因此我立即安排了三个检查：肾动脉造影+高血压三项+肾上腺彩超。很快造影结果出来，很明显的看到患者的右肾动脉发生了狭窄，细如发丝，其余结果没有异常。
显然，患者难治性高血压就是因为肾动脉发生了狭窄，大量本该排出体外的液体留在了血管内所导致。于是第二天，我就给患者做了右肾动脉支架置入，之后她的血压逐渐的下降了。
三、治疗效果
患者因阵发性胸闷六年，加重半月入院。入院后立即吸氧并完善相关检查，查得有肾动脉狭窄，遂于局麻下予以右肾动脉支架置入，术后患者的高血压逐步下降，出院时血压将至136/72mmHg，吸氧后胸闷症状改善，病情稳定后予以出院。
四、注意事项
1、不稳定型心绞痛患者发作后要保证休息，降低心脏负荷，保持心情畅快亦有助于缓解症状，降低心脏负荷，在患者能耐受的情况下可以适当的进行锻炼，这样对患者的病情有一定的帮助。
2、坚持服药，双抗联合用药能很好的降低心绞痛发作次数，有助于提高生活质量。
3、随访内分泌科，了解血脂、尿酸是否需要处理。
4、日常监控血压和心率，随访心内科检查起搏器情况。
五、个人感悟
此次就诊患者属于高龄人群，并且疾病缠身病情又危重，面对这样的患者，或许很多医生都感到非常棘手，因为在这样的患者中，治疗的每个操作都需要考虑患者能否耐受。所以要充分考虑治疗方案，避免相关的风险发生。
另外对于肾动脉狭窄继发难治性高血压患者，只要能识别并解除肾动脉狭窄，肾功能不全和高血压都可以得到缓解。此次就诊的患者便是例子，虽然发病急、症状重，但相较于原发性高血压，其预后还稍好一些，肾功也没有什么问题。
