（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者因右侧乳房有结节来就诊。表示结节有轻微疼痛，无发热、呕吐、头晕等不适。平素来月经前乳房胀痛比较严重。专科查体示：双乳对称，双乳腺体不规则增厚，触及结节感。彩超提示双乳腺增生；右乳结节（符合BI-RADS分级：3级）。根据患者的自诉以及患者的各项检查结果，明确诊断为“乳腺增生、右乳结节”。对于乳腺增生，主要是使用药物治疗以及改善生活习惯。但患者拒绝用药。对于右乳结节，先观察，定期随访结节大小变化，暂时不予处理。
【基本信息】女、30岁
【疾病类型】双侧乳腺增生、右乳结节
【就诊医院】青岛大学附属医院
【就诊时间】2021年11月
【治疗方案】乳腺结节随访处理，3月后复查乳腺彩超，必要时手术；生活调理改善乳腺增生
【治疗周期】门诊治疗，门诊随访
【治疗效果】为患者明确了诊断，并给出了合理的治疗方案，达成了此次门诊就诊的目的
一、初次面诊
患者是自己洗澡的时候发现右侧乳房有个结节来就诊的。询问患者具体情况，患者表示结节有轻微疼痛，无发热、呕吐、头晕等不适。平素来月经前乳房胀痛比较严重。
专科查体示：双乳对称，双乳腺体不规则增厚，触及结节感。为进一步明确病因，完善彩超检查，示双侧乳腺腺体层回声欠均质，结构紊乱；右乳12点位距乳头2.4cm处谈及大小约0.5×0.3×0.7cm低回声结节，呈椭圆形，形态规则，边缘光整，内回声均质，后方回声无改变。双侧腋窝未探及明显肿大淋巴结回声。提示双乳腺增生；右乳结节（符合BI-RADS分级：3级）。
二、治疗经过
根据患者的自诉以及患者的各项检查结果，明确诊断为“乳腺增生、右乳结节”。
对于乳腺增生，主要是使用药物治疗，包括西药和中药结合使用，以此来改善病情和延缓增生进展，但想要靠药物来完全根治是比较困难的，最重要的还是要调整自身的生活习惯，保持心情舒畅和情绪稳定很重要，排解心中不良压力、调整心态、调整作息，不熬夜，注意休息。患者听完我的表述后，患者表示先不吃药物。
对于患者的右乳结节，由于患者的结节目前分级是3级，所以可以先观察，定期随访结节大小变化，暂时不予处理。如果后续结节有增大或者增大迹象，则需要进一步进行相关检查，比如钼靶、穿刺活检等，必要的时候还需要手术。
三、治疗效果
患者是因一次洗澡发现右乳有结节来就诊，明确诊断前患者比较忐忑，后为患者安排专科查体以及完善乳腺彩超后，明确诊断为“乳腺增生、右乳结节”。对于乳腺增生，主要是药物治疗以及自我调节，由于患者拒绝用药，所以主要是改善自我生活方式。并建议患者3个月后乳腺彩超随访。对于右乳结节，由于患者目前情况并不算严重，所以先观察，暂不予治疗措施。
四、注意事项
1、患者日常生活中应养成良好的饮食习惯，保证营养均衡，饮食以清淡为主，避免辛辣、刺激性食物。保持心情愉快，避免过度紧张、焦虑。佩戴合适的文胸，以免影响乳房的血液循环。合理作息，不熬夜，调整心态，避免过度劳累、紧张，维持身体内分泌稳定。
2、加强体育锻炼，合理饮食，建立良好的生活习惯。
3、学会乳腺自查，养成每月1次、在月经过后或两次月经中间的乳房自查习惯。如果自查发现异常或与以往不同体征时应及时到医院就诊。
4、坚持每年一次的乳腺体检。
五、个人感悟
乳腺增生是好发于中年女性的一种疾病，从病理学角度来看，既不属于炎症也不属于肿瘤，是由内分泌系统紊乱导致的一种乳腺组织增生及退行性变。因此，预防乳腺增生的有效手段即为调整心态、缓解压力，同时加强体育锻炼，维持内分泌稳定。此外，发生了乳腺增生也不必过度担心会发展成乳腺癌等情况，只要在日常生活中多加注意，同时定期体检复查即可。
日常生活中，建议女性可以进行乳腺自查。通过乳腺自查，可早期发现一些无症状的病变。当发现有异常体征时，需要及时就诊。
