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摘要：患者女，30岁，精神状态欠佳，一周前出现了无明显原因以及诱因的左乳疼痛不适，未进行特殊治疗。结合症状和查体结果，初步怀疑是乳腺增生所导致的左乳疼痛，乳腺彩超检查提示双乳未见占位性病变，考虑患者存在乳腺增生的情况。基于患者发病时间较短，可以先尝试药物治疗的方式。遵医嘱服用消乳散结胶囊，及枸橼酸他莫昔芬片。治疗一个月后，复查情况良好，自诉左侧乳房疼痛感减轻，不影响正常生活工作。可暂不考虑手术治疗，继续服用药物进行保守治疗。
【基本信息】女性、30岁
【疾病类型】乳腺增生
【就诊医院】潍坊市妇幼保健院
【就诊时间】2021年10月
【治疗方案】消乳散结胶囊+枸橼酸他莫昔芬片
【治疗周期】3个月，随访一年
【治疗效果】左乳疼痛感减轻，病情缓解。
一、初次面诊
患者女，30岁，精神状态欠佳，一周前出现了无明显原因以及诱因的左乳疼痛不适，未进行特殊治疗。起病后没有出现发热、寒战、恶心、呕吐，腹痛、腹胀等症状，但因疼痛难忍，遂来就医。
经过简单的查体得出：双乳对称，双乳腺体不规则增厚，未触及明显肿物，压痛，双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴结。结合症状和查体结果，初步怀疑是乳腺增生所导致的左乳疼痛。须通过乳腺彩超，确定是否是乳腺增生。
二、治疗经过
患者进行了乳腺彩超，结果可见：双侧乳腺腺体层回声欠均质，结构紊乱，见部分回声减低区，均未探及明显囊实性异常回声。双侧腋窝未探及明显肿大淋巴结回声。检查提示：双乳未见占位性病变。
基于上述检查结果，考虑患者存在乳腺增生的情况。
多数患者通过心理治疗、药物治疗一般就能使乳腺增生在短时期内得到有效快速的缓解，若患者对药物治疗无效，再采取乳腺肿块切除术等方式的手术治疗。
基于患者发病时间较短，可先暂时不考虑手术治疗，可以先尝试药物治疗的方式。可用于消乳散结胶囊，以缓解乳房胀痛；由于患者疼痛感较重，已经影响了日常生活质量，为了能够尽快去除疼痛疼痛症状，予以服用枸橼酸他莫昔芬片。
需要注意的是，服用枸橼酸他莫昔芬片常见的不良反应有以下几项：食欲减退、肝功能异常以及月经失调等。出现以上症状时，患者及其家属不要过于紧张，可能是由于服用药物所导致的，停药即可恢复，如实在不放心，可以来院检查。
三、治疗效果
经过对患者的随访观察及复诊情况看，患者行上述治疗一个月后，情况良好，自诉左侧乳房疼痛感减轻，已经不影响正常生活工作。根据患者现状可暂不考虑手术治疗，继续服用药物进行保守治疗。平时注意乳房清洁，可学习乳房按摩手法缓解胀痛，穿戴宽松内衣，少吃含有雌激素的食物。
四、注意事项
1、患者需要选择合适的胸罩。
2、生活中需要保持心情愉快，消除不必要的焦虑，合理安排好自己的作息时间，劳逸结合，进行适当的体育锻炼，生活习惯良好，戒烟酒。
3、注意调节饮食，适当低脂饮食，减少摄入咖啡、可乐、茶、巧克力等含甲基黄嘌呤的食物和饮料，多吃清淡的实物，少油、少盐，多吃新鲜的蔬菜和水果来补充充足的维生素和营养物质，不要挑食，避免营养不良。
4、疼痛明显者，需要在有丰富临床经验的医生指导下服用非甾体类固醇类止痛药，注意不可自行服药。
5、心理上，患者需要调整好自己的情绪，不要因为患病就产生焦虑的情绪，控制好自己的脾气，不要经常发怒，尽量保持一个良好，积极向上的心情。
6、生活习惯上，不要熬夜，早睡早起，避免身体内分泌失调。
五、个人感悟
本次就诊的患者就是30岁，1周前出现无明显原因及诱因的左乳疼痛不适，遂来就医，经过乳腺彩超检查，确诊为乳腺增生，因其症状较轻，便采用药物治疗，效果良好。
但是乳腺增生患者不能只依靠药物或者手术治疗，更多的还是要在日常生活中，保持良好的情绪，不要生闷气，多想想积极方面，消除不必要的忧虑，合理安排好自己的休息时间，不要熬夜，进行适当的体育锻炼，增强身体素质。在饮食上，清淡饮食，忌生冷、辛辣食物，适当低脂饮食，减少摄入甲基黄嘌呤的食物和饮料。同时，需要学会自我检查，及时发现乳房的肿块，及时治疗。
