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摘要：女，68岁。患者于4天前午睡后出现头晕，左侧肢体麻木，在家休息几天后，感觉症状并没有得到缓解，故就医治疗。患者自诉患有高血压八年，左侧肢体针刺痛觉较对侧减退，四肢腱反射对称引出。根据检查结果结合患者症状，考虑为急性脑血管病。同时为患者行胸部CT，提示主动脉壁及冠状动脉钙化；心脏彩超提示左心房饱满，二尖瓣轻度钙化及轻度返流，三尖瓣轻度返流，心脏左室舒张功能减低，患者还患有冠心病，给予氢氯噻嗪片、螺内酯片利尿，改善患者冠心病引起的不适，同时给予其通心络胶囊益气活血，既可以改善患者脑卒中，又有利于改善冠心病。给予患者药物治疗后，患者头晕症状明显减轻。
【基本信息】女、68岁
【疾病类型】脑血栓
【就诊医院】重庆市急救医疗中心
【就诊时间】2021年9月
【治疗方案】药物治疗（具体见正文）
【治疗周期】住院治疗2周
【治疗效果】咳嗽、活动后喘气明显好转，左侧肢体麻木较前明显好转
一、初次面诊
在门诊值班的时候，接诊了一位68岁女性患者。患者于4天前午睡后出现头晕，左侧肢体麻木，当时没放在心上，以为是中午没睡好导致，在家休息几天后，感觉症状并没有得到缓解，来医院寻求进一步治疗。
患者自诉患有高血压八年，平时就是在诊所拿一些降压药，也没有去医院规律诊治，患者年纪较大，又有高血压病史，我心一惊，需要警惕脑卒中，立即为患者量血压，患者没有头痛、呕吐的症状，更加考虑脑梗，为患者做神经系统的体格检查，左侧肢体针刺痛觉较对侧减退，四肢腱反射对称引出，病理征阴性，可以做出NHISS评分1分，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称。根据检查结果结合患者症状，考虑为急性脑血管病，于是将患者收治入院。
二、治疗经过
患者为老年女性，有高血压病史，起病比较急，表现为头晕伴左侧肢体麻木，神经系统体格检查左侧肢体感觉较对侧减退，门诊考虑为急性脑血管病，为明确诊断入院后给患者完善头部核磁共振协助诊断，同时鉴别脑出血。
由于患者起病于四天前，已过时间窗，所以先行药物治疗，检查结果出来之前先给予患者改善循环、护脑、护胃以及阿司匹林肠溶片＋氯吡格雷+阿托伐他汀进行脑卒中二级预防。
治疗中结果出来，脑部核磁结果显示：小脑下蚓部及右侧丘脑急性腔隙性脑梗塞；颅内多发性脑梗塞，部分软化灶形成；脑白质病变；脑萎缩；双侧上颌窦炎；颅脑血管核磁显示脑动脉硬化。
根据报告，患者脑梗塞可以诊断，于是继续给予患者阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定斑块。同时为患者行胸部CT，示主动脉壁及冠状动脉钙化；行心脏彩超示：左心房饱满，二尖瓣轻度钙化及轻度返流，三尖瓣轻度返流，心脏左室舒张功能减低，患者还患有冠心病，给予氢氯噻嗪片、螺内酯片利尿，改善患者冠心病引起的不适，同时给予其通心络胶囊益气活血，既可以改善患者脑卒中，又有利于改善冠心病。
给予患者药物治疗后，患者头晕症状明显减轻，治疗一周后，患者肢体麻木明显减退，继续巩固治疗，后左侧肢体麻木较前明显好转，咳嗽、活动后喘气明显好转，患者无其余不适，出院继续服药，同时嘱患者如有肝功能不良、肌肉酸痛，停用阿托伐他汀。
三、治疗效果
该患者经过两周的住院治疗后，病情较入院时明显好转。入院时患者头晕，左侧肢体麻木较为显著，经过改善循环、护脑、同时针对动脉粥样硬化治疗后，头晕及肢体麻木症状较前明显好转。住院期间患者多为仰卧位，较在家里时活动量减少，出现轻微咳嗽症状，嘱患者家属为患者拍背，注意适度体力活动。出院时患者病情稳定，食欲睡眠良好。嘱其离院后坚持规范用药，如有不适及时来诊。
四、注意事项
1.患者8年前即发现患有高血压，虽有自行服药，但未规范治疗，由于高血压未脑卒中、冠心病的危险因素，因此建议患者规范服药并定期复诊，将血压调整至正常稳定状态。
2.患者有高血压，同时心脏与脑部动脉都有斑块，嘱患者定期复查，减少疾病复发。
3.患者肺部有结节，并有轻微咳嗽症状，嘱其经常运动，勿一直躺床休息，并定期复查肺部结节。
4.患者罹患心脑血管疾病，嘱其低盐低脂饮食，饮食清淡，规律运动，减少其心脑血管疾病复发的机会。
5.患者服有阿托伐他汀片，要警惕其不良反应，若出现肝功能不良、肌肉酸痛等症状，要及时停用。
五、个人感悟
我们都知道，脑梗死是脑血管疾病中常见的一种类型，具有发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高、经济负担高等特点，是一种极其危险的疾病。像这位老年女性患者，同时又是一位高血压患者，在出现偏身麻木、感觉障碍时，一定不能忽视脑梗死可能性，那么当出现这类症状时，一定要及时到神经内科就医，不要错过脑梗死最佳治疗的时间窗，这位患者在出现症状4天后才来院就医，错过时间窗，就只能药物治疗。
一旦患有脑梗死，就要做好长期与疾病斗争的准备，坚持吃药，尽可能降低自己的血糖、血脂、体重，饮食要低盐低脂，劳逸结合，精神要愉悦。患者心脏血管及脑血管均有斑块，需要长期服用降脂、抗血小板聚集、稳定斑块药物，在院期间有医护人员监督，患者能够规范服药，明显效果较好，患者出院后仍需注意，严格遵医嘱进行用药及定期复查，有任何病情变化无论好坏均需及时就医，然后遵医嘱调整药物剂量。
另外，该老年患者具有高血压病史，高血压作为心脑血管疾病的危险因素，血压的控制对于患者心脑血管疾病的发生是具有重要意义的，因此，不论是脑卒中病人还是冠心病病人还是健康人，都要注意控制自己的血压正常且稳定。在饮食方面，要注意低盐低脂，口味重的人要注意调整自己的饮食习惯。
