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摘要：69岁老年男性患者曾有房颤病史，做过二尖瓣机械瓣置换术。一周前洗凉水澡后出现咳嗽、气喘、咳痰表现，自行服用感冒药后症状未得到缓解，昨日症状加重。就诊我院通过体格、心电图、心脏彩超等检查后，诊断为心力衰竭，给予药物治疗（静滴硝酸甘油、多索茶碱、阿莫西林，口服酒石酸美托洛尔）8天后，患者咳喘明显缓解、心律得到控制。
【基本信息】男性，69岁
【疾病类型】心力衰竭
【就诊医院】南宫市人民医院
【就诊时间】2019年9月
【治疗方案】药物治疗（静滴硝酸甘油、多索茶碱、阿莫西林，口服酒石酸美托洛尔）
【治疗周期】8天
【治疗效果】咳喘明显缓解、心律得到控制。
一、初次面诊
我一早在查完房来到门诊，叫到下一个号时，一位年迈的老人气喘吁吁地走到我面前，咳喘的厉害。旁边应该是他儿子，陪同着一起前来，时不时帮老人抚背。通过一番问诊，我大概了解患者的情况。
老王今年69岁，7天前因为天气闷热就冲了个凉水澡，第二天就着凉出现了咳喘，咳痰症状，当时太没在意就去卫生所挂了点滴，吃了点感冒药，但是症状未得到缓解。昨天晚上症状开始加重，出现心悸胸闷气短的症状，这才一大早就在儿子的陪同下挂了号，来到我院就诊。
据家属补充，老王有房颤病史5年，曾做过二尖瓣机械瓣置换术，术后一直规律服用“华法林”至今。患者出现症状后，精神状态良好，体重无变化，为进一步进行治疗，先将患者以“心力衰竭”，收治入院。
二、治疗经过
患者入院后，为进一步了解病况，先给患者简单做了个查体，肺部听诊：患者肺部呼吸音粗糙，闻及少量干性湿罗音。心前区听诊：第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，心功能三级。
接着完善一系列检查，患者配合辅助检查，心电图结果提示有：心房颤动，室性期前收缩，室性早搏胸部。心脏彩超提示：患者左室心功能降低。CT提示：患者两肺散在慢性炎症，两侧胸膜增厚。血常规、电解质、生化检查结果示：白细胞2.7×10^9/L偏低，提示免疫力下降。半胱氨酸:23.2umol/L，正常值为5-15μmol/L，偏高，说明心脑血管疾病高风险。乳酸脱氢酶:342.5U/L，正常值为109-245U/L，偏高，提示心肌受累。综合以上检查和患者自述，初步诊断为“心力衰竭”。
明确诊断后，接下来就是治疗了，因患者岁数比较大，建议采取保守治疗即药物治疗，和家属沟通后最终确定了治疗方案：硝酸甘油静脉滴注扩冠，利尿剂螺内酯抗心脏重构，静推氨溴索化痰，多索茶碱平喘，静脉滴注阿莫西林治疗肺部感染，口服酒石酸美托洛尔减慢心率，配合地榆升白片提高免疫力。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化以及生命体征，患者为高危人群，嘱患者多休息，避免劳累，适量活动，避免情绪激动，预防跌倒配合定期复查电解质、肝功能、肾功能、心肌酶，如有指标异常应随时调整治疗方案。
三、治疗效果
患者住院期间经过八天的治疗，主诉咳喘明显缓解，查体生命体征平稳，听诊肺部：呼吸音粗糙，有少量干啰音。听诊心前区：各瓣膜未闻及病理性杂音。较之前听诊情况有所好转。抽血复查：白细胞、心肌酶均较前有所好转（白细胞数:2.5×10^9/L，乳酸脱氢酶:342.5U/L）。
患者情况好转，给予出院，出院后继续口服酒石酸美托洛尔片、华法林钠片、螺内酯、地榆升白片，定期监测血压、血凝变化。嘱咐患者避免着凉、激动、劳作等，以免病情复发，一旦症状再次发作，及时拨打急救电话或于胸痛中心就诊。
四、注意事项
1、患者在治疗过程中首先应该规范化治疗，严格按照医嘱进行治疗，规律服药，不得自行减药或者停药，患者心功能三级，应轻度的限制体力活动，心功能改善后再下床休息，所有的活动应不引起症状为限。
2、饮食方面，应少食多餐，低盐饮食，少吃或者不吃腌制类的食物，不吸烟，不喝酒，避免浓茶咖啡等刺激性的食物。
3、患者要注意保暖，避免感冒引起的肺部感染，避免情绪激动，饱食，大便干燥等。
4、积极配合治疗，定期复查，如在治疗过程中有任何的不适，及时向医护人员沟通，及时调整治疗方案。
五、个人感悟
心力衰竭是指各种心脏疾病或其他原因引起的心排出量减少导致脏器供血不足、淤血。患者今年69岁，就是因患者的疏忽大意，发生肺部感染而诱发了心力衰竭。在平时应避免一些诱发因素：如感染（尤其是呼吸道的感染）、过度劳累、情绪激动、摄入钠盐或者过水过多，应在自身方面，加强抵抗力，可根据自身情况安排适量的活动，避免垂直体力活动，如散步、打太极拳、循序渐进，以不出现胸闷、气急为宜。调整作息时间，保证充足的睡眠。
心力衰竭是各种心脏病的终末期，任何心脏疾病发展到一定阶段，如果控制不好，都会出现心力衰竭。所以患者在治疗期间一定要按时服药，定期到医院进行复查，在改善心功能的同时，一定要注意肝肾功能的变化，这样才能有效预防由于心力衰竭而引起的各种并发症。
