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摘要：2天前患者突然出现腹部疼痛，以上腹部为主，疼痛持续存在，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，遂入院就诊。查体以及完善检查后，诊断为急性不全肠梗阻，予以保守治疗，即禁食、胃肠减压、静脉补液，并予以头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑进行抗感染治疗。住院治疗5天后患者症状缓解，遂出院。
【基本信息】女、67岁
【疾病类型】急性不全肠梗阻
【就诊医院】重庆市中医院
【就诊时间】2020年9月
【治疗方案】给予患者抗感染、禁食、胃肠减压、静脉补液等对症治疗
【治疗周期】住院治疗5天
【治疗效果】患者腹痛明显好转，无恶心、呕吐、腹胀等症状，恢复正常排气、排便，现已出院，定期随访中
一、初次面诊
患者是一位67岁的老年女性，坐的轮椅来的医院，来的时候家属很是着急。老人表情很痛苦，手捂着肚子，接诊后我迅速安排了一个床位让她先躺下休息。由于老人精神较差，所以只好让她的老伴儿描述其病情。患者老伴说患者于2天前突然出现了腹部疼痛不适，以上腹部为主，疼痛持续存在，阵发性加剧。患者当天食欲较差，喝了少量的水，没有吃什么东西，但是有恶心、呕吐的情况，把前一天吃的东西都吐出来了。吐了之后腹痛较前稍微好转，但仍感腹痛不适。
据患者老伴说患者有高血压病史30年，最高血压“190/140mmHg”，平素规律口服“倍他乐克、硝苯地平、氢氯噻嗪片”控制血压，血压控制可。半年前于外院行“冠脉支架植入术”，手术顺利，术后规律口服“替格瑞洛片”。接着我给患者进行了专科查体，提示：腹稍胀，无腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。腹部叩诊为鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。
由于患者疼痛比较严重，只能先紧急办理入院手续将她收入院，遂以“腹痛待诊”收治入院。
二、治疗经过
入院后先给患者进行禁食、胃肠减压、静脉补液等对症治疗。患者说她觉得肚子胀胀的，有2天没有放屁，但1天前解了少量的大便。给患者进行体格检查时发现患者腹部膨胀，听诊时肠鸣音亢进，结合病史以及症状考虑肠梗阻的可能性大。于是紧急安排了腹部平片检查，结果示：左上腹部肠管充气，可见气液平。血常规回报白细胞轻度升高（成人正常范围4.0-10.0×109/L），中性粒细胞比值升高，提示存在感染。
因为患者腹部超声、盆腔B超、肠系膜上动、静脉彩色超声检查等影像学检查未见异常，基本排除实质脏器及输尿管、血管病变可能，确定病变位于肠道，又结合患者有腹痛、恶心、呕吐、2天没有放屁以及肠鸣音亢进等临床表现，考虑是急性不全肠梗阻引发的炎症反应，所以综合因素初步诊断为急性不全肠梗阻。由于患者年纪较大，考虑引起急性不全肠梗阻的原因有肠道扭转、便秘等因素，但具体原因还需进一步确认。
患者目前处于疾病的急性期，值得庆幸的是还有少量排便，不是完全性肠梗阻，可以先给予保守治疗。继续给予患者禁食、胃肠减压、静脉补液等对症治疗，不仅能缓解疼痛症状，还能维持患者水电解质的平衡。在此基础上给予患者头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑进行抗感染治疗。治疗期间密切关注患者的病情变化，向家属说明病情，如果病情进展导致出现了完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻，必要时还需进行手术治疗，让患者和家属做好心理准备，安抚患者的情绪。
通过上述治疗后患者腹部疼痛明显好转，用药2天后患者恢复排气。治疗5天后进行复查，患者生化指标已经恢复正常，可以出院。
三、治疗效果
经过5天的住院治疗，给予患者抗感染、禁食、胃肠减压、静脉补液等对症治疗后，患者腹痛症状较前明显好转。治疗第2天患者说肛门有排气，未再出现恶心、呕吐的现象，精神状态也正常了，进食后也能正常排便。复查血常规指标已经恢复正常，治疗是有效的。
叮嘱患者出院后要注意休息，避免劳累，1周后来医院进行结肠镜或钡灌肠检查，如果有不适症状，随时就诊。
四、注意事项
1、疼痛好转后鼓励患者早下地活动，这样能促进胃肠蠕动，还能减轻腹胀情况，促进病情的恢复。
2、患者在禁食期间禁止吃喝任何东西，不要随意进食，以免加重病情。
3、患者和家属要加强病情检测，如果出现不适症状要及时让医护人员知晓，以免延误病情。
4、日常生活中应以清淡饮食为主，避免油腻、辛辣、刺激性饮食，可适当吃些富含维生素、蛋白质的食物。
5、出院后遵医嘱定期随访复查，如有不适应及时就诊。
五、个人感悟
肠梗阻是由于功能性或者器质性病变导致肠道内容物无法正常排出的一类疾病，在老年人中发病率较高。肠梗阻的典型症状是恶心、呕吐、腹痛、腹胀以及停止排气排便。发生肠梗阻发生后患者无法进食，也无法排便，会导致水电解质紊乱，从而诱发心脏功能衰竭和肾功能衰竭等问题，严重时甚至导致患者死亡。
肠梗阻根据梗阻程度不同可以分为完全性肠梗阻和不全性肠梗阻，案例中的这位患者发病后还有少量排便，所以属于不全性肠梗阻。在治疗上这类患者首选保守治疗，于是我给予患者抗感染、禁食、胃肠减压、静脉补液等对症治疗，经过5天治疗后患者病情明显好转。在临床上，对于除了肿瘤导致的老年肠梗阻，通过保守治疗大多数患者能取得比较好的治疗效果，在临床上值得推广应用。
如果在日常生活中出现了腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气排便等症状时，应及时到医院就诊，进一步明确病因，做到早发现、早治疗。
