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摘要：64岁的男性患者，被诊断为胆囊炎时，未引起重视，一直反复在出现右上腹部疼痛。经过检查后发现胆囊多处存在结石，属于结石性胆囊炎。明确病因后，及时进行针对性的治疗，包括抗炎、解痉、止痛等。治疗期间还予以禁食、胃肠减压等护理，4天后症状基本缓解。
【基本信息】男、64岁
【疾病类型】急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石
【就诊医院】全椒县人民医院
【就诊时间】2021年3月
【治疗方案】予以头孢曲松钠联合甲硝唑进行抗感染治疗，消炎利胆片利于胆汁的分泌及排泄，曲马多解痉止痛
【治疗周期】住院治疗4天
【治疗效果】患者未再发作腹痛，也未再出现恶心、呕吐等症状，出院后1周复查血常规、C反应蛋白等炎性指标均恢复正常
一、初次面诊
患者是位64岁的老年男性，有高血压病史10余年，最高血压“160/90mmHg”，平素未规律用药治疗，这次来就诊是因为他右上腹痛1月余，并且加重了4天。
患者自述他于1月余前饮酒后出现了右上腹痛，呈持续性钝痛，不伴右肩背部放射痛，于晚饭后腹痛明显加重，无缓解方式，无恶心、呕吐、发热，遂患者就诊于外院，当时予以头孢孟多酯钠及甲硝唑抗感染、曲马多止痛治疗，于症状缓解后出院。随后患者又就诊于当地医院，完善腹部CT提示：1、右肺缩小伴右肺门致密影，术后改变？2、双肺散在少许斑片影及条索灶；3、双肺微小结节；4、胆总管末端结石；5、胆囊炎症。完善腹部MRI提示：胆总管异常信号，水成像胆总管局部充盈缺损，考虑诊断为胆囊炎、胆结石。遂予以消炎、止痛（具体药物不详）等治疗后，患者腹部疼痛症状有所好转。
4天前患者自觉腹痛加重，同时伴有胸闷、胸痛，无右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热、寒战、皮肤黄染等不适，为进一步进行治疗，遂患者就诊于我科门诊，将患者以“腹痛待查”收入我科住院治疗。
二、治疗经过
待患者入院后给他完善了体格检查，患者精神欠佳，表情痛苦，触诊胆囊时墨菲征阳性，心肺未见其它阳性体征。为了进一步查明病因，我给患者完善了血常规、肝肾功、输血前检查、凝血功能、电解质、大小便常规检查，血常规提示白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例高于正常值，C反应蛋白异常增高，这提示患者存在炎症感染，余检查结果均未见明显异常。
为了明确患者此次腹痛是否由于胆囊炎症所引起，我还安排患者进行了胰胆管系统核磁检查，结果提示：1、胆总管下段多发结石，肝内外胆管扩张；2、胆囊炎，胆囊内小结石或息肉可能；3.肝左叶及双肾囊肿，左侧肾上腺增粗。腹部CT示：胆囊内多发小结石，胆总管结石，胆囊炎症。
结合患者的病史、症状、体征及相关化验检查综合分析，考虑患者的诊断为急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石。对于胆囊结石及胆管结石引发的胆囊炎，一般建议在炎症控制后，进行手术治疗，目前主要采用微创手术，患者可在全麻下行腹腔镜下行胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流。该患者目前处于胆囊炎的急性发作期，在治疗上建议先进行保守治疗，待病情平稳后再考虑择期手术治疗。
在治疗上给予患者头孢曲松钠联合甲硝唑进行抗感染治疗，同时给予消炎利胆片利于胆汁的分泌及排泄，曲马多解痉止痛等对症支持治疗。治疗期间让患者禁饮食，予以静脉补液、胃肠减压等对症治疗，严密观察其病情变化。经过4天的治疗后患者腹痛症状较前明显好转，复查血常规及C反应蛋白等炎性指标均恢复正常，因患者自身原因，不愿进行手术治疗胆囊结石，遂准予出院，嘱其院外继续口服消炎利胆片进行治疗。
三、治疗效果
通过药物保守治疗后，患者的急性胆囊炎症状得以缓解，腹痛未再发作，也未再出现恶心、呕吐等伴随症状。患者于出院后1周复查血常规、C反应蛋白等炎性指标均恢复正常，肝肾功能也未见异常。
虽然患者急性症状已基本缓解，但因为有长期反复发作的病史，且胆囊、胆管等部位均存在结石，极易复发。叮嘱患者日常注意事项，定期来医院复查腹部B超，观察病情变化，建议2-3月后来医院进行手术治疗，解除胆囊炎诱因。如果有不适症状，及时就诊。
四、注意事项
1、禁饮食期间一定要遵医嘱，防止食物进入胃肠道后刺激胆囊分泌胆汁，引发腹痛。
2、恢复饮食后，可以先尝试流质、半流质食物，如小米粥、燕麦等，以清淡饮食为主。适当增加蔬菜摄入量，尽量避免进食油腻的食物，不要进食辛辣、刺激性的食物。
3、建议积极用药控制血压，必要时前往心内科进行诊治，为手术治疗胆囊结石创造良好的条件。
4、患者遵医嘱于规定时间前往医院复查，建议择期进行手术治疗，消除病因。
5、患者需保持心情愉快，避免情绪波动，不要有思想包袱。
五、个人感悟
急性胆囊炎根据发病原因不同可分为结石性和非结石性两种，临床上以结石性胆囊炎居多，是由于胆囊结石刺激或压迫黏膜，从而诱发了炎症反应。有胆囊结石存在时也容易出现胆道逆行感染，大肠杆菌是常见的致病菌。该患者就是存在胆囊内多发小结石，胆汁淤积诱发细菌感染，从而出现急性胆囊炎的症状，表现为上腹部疼痛，伴恶心、呕吐。
急性胆囊炎的诊断相对来说不困难，通过临床表现、体征结合影像学检查就能诊断。对于合并感染的急性胆囊炎首先选择保守治疗控制感染，待病情平稳后再择期进行手术治疗。部分急性胆囊炎患者病情急速发展时可并发胆囊穿孔，胆汁流入腹腔，引发急性腹膜炎，此时病情比较危急。所以当患者出现不适症状时要及时就医，查明病因后积极进行治疗，以免贻误病情。
另外对于存在胆囊结石但没有相关症状的患者，在日常生活中要特别注意生活习惯和饮食习惯，定期进行B超检查观察结石变化。如果胆囊结石增大超过2cm，或者存在多发小结石，则应该遵医嘱及时进行手术治疗，避免贻误病情。
