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摘要：81岁老年女性冠心病20余年，高血压4年。5天前，患者胸闷症状加重，伴咳嗽、头晕头痛，于诊所输液治疗后症状未见缓解，于是就诊我院，完善心脏彩超、肺部CT等检查后，考虑心力衰竭，给予硝酸甘油、甲泼尼龙、多索茶碱等药物治疗后，患者病情稳定，未诉胸痛、胸闷。
【基本信息】女，81岁
【疾病类型】心力衰竭
【就诊医院】武汉亚心总医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】药物治疗（硝酸甘油扩血管,甲泼尼龙,多索茶碱平喘,注射头孢哌酮舒巴坦抗感染,呋塞米利尿、纠正心功能）
【治疗周期】10天
【治疗效果】病情稳定，未诉胸痛、胸闷
一、初次面诊
患者在女儿的搀扶下缓慢走进诊室，进来的时候，一手捂着胸口，大口喘着粗气，整个人精神状态很差。
据患者女儿描述，患者大约20年前出现胸闷症状，一般持续10分钟左右，于在当地医院就诊是“冠心病”，给予服用“消心痛”治疗。2年前出现活动后气短，后间断住院治疗，治疗后症状缓解，但偶尔仍会发作。
5天前，患者胸闷症状加重，伴咳嗽、头晕头痛，于家附近诊所静点药物治疗（剂量不详）治疗后，症状一直不缓解，今为进一步治疗遂来我院就诊。
询问患者既往有无其他病史，患者女儿诉患者于4年前被查出高血压，余病史无特殊。
了解大概病情之后，我给患者安排做了心电图检查，结果显示心肌缺血。考虑患者这种情况需要住院治疗，先以“心力衰竭”将患者收入院治疗。
二、治疗经过
患者入院后，我先给其做了体格检查，发现患者两肺听诊呼吸音粗糙，可闻干湿性啰音；心界无扩大，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑患者有胸闷、咳嗽、头晕头痛表现，给患者完善头颅、肺部CT检查，结果显示老年脑；两肺支气管炎性改变，轻度间质肺水肿、右肺上叶慢性炎性改变。提示该患者患有慢性支气管炎，说明心力衰竭已经引起肺水肿了。
为了解患者一般情况和心脏衰竭程度，接着给患者完善了血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能、心脏超声检查。其中低密度脂蛋白、纤维蛋白原偏高，心脏彩超显示主动脉瓣轻度返流、左室舒张功能减低，余未见明显异常。
综合患者症状、既往病史及各项检查结果分析，考虑患者诊断为“心力衰竭”。心力衰竭无法治愈，治疗主要是缓解症状，延缓心力衰竭发生发展，提高患者生活治疗，故在治疗上主要是药物治疗。
针对该患者心脏功能受损再加上肺部感染诱导心力衰竭，给予患者硝酸甘油扩血管、甲泼尼龙、多索茶碱平喘、注射用头孢哌酮舒巴坦抗感染、呋塞米利尿纠正心功能等药物对症支持治疗。针对患者咳嗽、咳痰症状，给予口服氨溴特罗口服液、雾化吸入祛痰；针对患者头晕症状，给予口服氟桂利嗪胶囊、静点葛根素活血对症治疗，观察病情变化。
住院治疗第五天，患者症状较前改善，但仍然有头痛头晕的感觉，于是将葛根素换为天麻素；患者咳喘症状减轻，于是将静点甲泼尼龙、泵入硝酸甘油调整减量；患者咳嗽缓解不明显，于是停用氨溴特罗口服液，改为盐酸西替利嗪。治疗期间患者诉夜间睡眠状况较差，于是予以艾司唑仑口服治疗。
三、治疗效果
经过10天的药物治疗后，患者病情明显好转，胸闷症状明显缓解，咳痰、头痛、头晕症状消失，偶有咳嗽，睡眠状况明显改善，精神状态明显改观。
查体两肺听诊呼吸音仍粗糙，但干湿性啰音已经消失，患者病情稳定。于是准许出院，嘱咐患者出院后按时服药监测血压。
四、注意事项
1、不要吸烟，远离二手烟。限制液体摄入，有助于绶解下肢水肿。
2、养成有益于心脏健康的饮食习惯。少吃高盐、高脂肪食物。饮食要清淡,以易消化的食物为主,少吃多餐,适量补充一些蛋类、瘦肉和鱼类,多食一些新鲜的水果蔬菜及粗纤维食物,保持大便的通畅。
3、进行有规律的运动，保持健康体重，平时不要吸烟喝酒，保持充足的睡眠和愉悦的心情。
4、应根据病情适当安排生活、劳动和休息。保障适当的脑力休息和充足的睡眠。心功能改善后，尽早下地活动，可以防止静脉血栓的形成。
五、个人感悟
任何损伤心肌或影响心脏泵血的因素，如高血压和冠心病，都会导致心力衰竭的发生。而感染，特别是呼吸道感染，可以加重心脏负担，从而诱发心力衰竭。
本次就诊患者，患有冠心病和高血压多年，随着病情进展及年龄增大导致心脏泵血功能下降和心肌受损，如果着凉感冒或呼吸道感染那么就会诱发心力衰竭。因此我嘱咐患者出院后要按时服药监测血压，平时要注意适当运动、低盐低脂饮食，预防感冒，减少感染的发生，从而避免诱发心力衰竭。
