（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者，女，72岁，1小时前不小心因外伤伤及右肩部，出现疼痛、肿胀伴畸形，通过拍片检查，提示右肩关节有脱位并肱骨大结节有骨折，最终确诊为“肩关节有脱位并肱骨大结节有骨折”，予以右肩关节复位，并用三角巾悬挂固定的物理治疗、右肩部尽量减少活动、以及活血化瘀、消肿止痛中药药物等治疗，治疗后患者右肩关节外形恢复正常，肉眼可见的畸形消失、肿胀、疼痛症状明显缓解，病情稳定，右上臂悬吊在位，右手指可以自行灵活活动。
【基本信息】女性、72岁
【疾病类型】右肩关节后脱位
【就诊医院】鞍山市中心医院
【就诊时间】2020年12月
【治疗方案】关节复位治疗
【治疗方案】住院11天
【治疗效果】病情稳定，右上臂悬吊在位，右手指活动自如
一、初次面诊
2020年末，一位老太太表情痛苦地来到我诊室。老太太说她1个小时前不小心因外伤伤及右肩部，当时就立刻疼的不敢乱动，右肩部也出现了肉眼可见的畸形，而且过了一会，还明显肿胀起来，除此以外，无发热，无头晕、昏迷，无恶心、呕吐。老太太吓坏了，赶紧跑到最近的医院就诊，该医院拍了片，提示右肩关节有脱位并肱骨大结节有骨折。
为了进一步明确诊断，我为老太太做了体格检查和影像学检查，提示患者的右肩关节周围有明显广泛的压痛，而且活动范围明显受到限制，有明显的骨摩擦感，这种骨摩擦感一般出现在骨折患者，因为骨折，两断端活动时会相互摩擦，因此会发出声音。右肩部影像学检查提示患者右肩关节有脱位并肱骨大结节有骨折诊断明确，因此收住入院治疗。
二、治疗经过
入院后患者疼痛仍未缓解，精神较差，行体格检查提示右肩部肉眼可见的畸形，局部有明显肿胀，活动范围明显受到限制，有明显的骨摩擦感。让患者右手屈肘，将右手搭于左侧肩上，右手能搭到对侧肩部，但肘部不能靠近胸壁；而且肘部能靠近胸壁，右手不能搭到对侧肩部，这都是异常情况，这个试验称搭肩试验阳性。
除此以外，患者右手皮肤感觉是正常的，活动也是没有问题的，右手手指活动自如，皮肤红润，因此推测患者右肩部的骨折和脱位并未伤及血管，血运是正常的。嘱患者伸舌，可见舌质淡红，苔薄白，这是正常的现象。触脉搏，脉象弦，这是异常的，而一般是气血虚弱容易导致脉弦的改变，提示患者可能有中医常说的“气滞血瘀”。
为了进一步明确诊断，行右肩部影像学检查，提示患者右肩关节有脱位并肱骨大结节有骨折。综上考虑患者诊断明确。我随后为患者行右肩关节的复位，并用三角巾悬挂固定。中药应用了活血化瘀、消肿止痛的药物治疗。
此外，为了检查是否复位正确以及右肩部肌肉损伤情况，又为患者复查了右肩部的磁共振，结果提示，患者右肩部除了有脱位及骨折外，其右肩肌肉肌腱也有严重的损伤，具体为小圆肌肌腱撕裂、右肩肱二头肌长头腱脱位、右肩韧带挫伤。这种情况是需要手术治疗的，如果不及时手术治疗，后续有可能导致右肩关节恢复不良，和患者及家属沟通后，患者家属考虑到患者年纪较大，拒绝手术治疗。经过一段时间的外固定治疗及中药治疗后，患者病情稳定，右上臂悬吊在位，右手指活动自如，准许出院。
三、治疗效果
患者经过及时的右肩关节的复位，并用三角巾悬挂固定的物理治疗、右肩部尽量减少活动、以及活血化瘀、消肿止痛等中药药物治疗后，右肩关节外形恢复正常，没有了之前肉眼可见的畸形，肿胀消退明显，疼痛也大大缓解，病情稳定，右上臂悬吊在位，右手指可以自行灵活活动，因此准许出院。嘱患者每周都应该去医院复查，并根据检查结果进行进一步的治疗。
四、注意事项
1、合理膳食，住院期间补充一定的营养摄入，提高机体免疫力，如多吃鸡蛋、鱼、鸡肉等食物，有助于病情的恢复。
2、制动，多休息，减少右肩的运动，尽量不要用右手提、拿重物。
3、不要过早参加激烈运动，待活动范围正常、肌肉力量完全恢复后，才可以逐步实行功能锻炼。
4、宜早期实行功能锻炼，开始肩关节的活动锻炼，但不可以忍痛进行超限活动，否则加重损伤形成更多的纤维组织和瘢痕，导致运动障碍。
五、个人感悟
由于肩关节生理性特征的因素，即肱骨头较大，而肩关节的关节盂浅，有较大的关节活动度，遭受外力的机会多，因此肩关节脱位是最常见的关节脱位，约占全身关节脱位的 50%。
该患者为老年患者，骨头质量没有年轻人好，更容易因为外伤而遭受关节脱位和骨折。其中，该患者出现的明显的骨摩擦音、肉眼可见的骨畸形以及正常情况下肢体不能活动都是诊断骨折的重要判断的临床表现。而外伤史、肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍则是考虑该患者关节脱位的重要临床表现。该患者影像学检查肱骨头大结节有略分离移位，有骨折，有肌腱损伤，这种情况是考虑手术治疗的，但告知该患者及家属后，家属拒绝手术，且影像学检查无血管、神经等损伤，因此行手法复位治疗。但如果病人脱位时间长，约有 7～10 天，或者有合并肱骨头骨折，就需要评估是否可以进行手法复位，因为如果合并上述情况而进行手法复位，则容易造成血管损伤和骨折，以及加重骨折移位造成局部骨组织坏死。复位成功后，损伤的关节囊、韧带、肌腱、软骨等需要制动来修复。通常我们会使患肢内旋于胸前，腋窝垫一薄垫，以三角巾悬吊或将上肢以绷带与胸壁固定。40 岁以下病人制动 3～4 周；40 岁以上病人，制动时间可相应缩短。年龄越大，制动时间越应减少，宜早期实行功能锻炼。
制动解除以后就应开始肩关节的活动锻炼，需循序渐进。由于老年患者固定时间短，不可以忍痛进行超限活动，否则加重损伤形成更多的纤维组织和瘢痕，导致运动障碍。主动逐渐增加活动，慢慢撕开轻微粘连，使活动范围得到最大程度的恢复。
