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摘要：一个月以前出现反复气促、胸闷，然后还伴咳嗽，咳痰。王阿姨想要继续住院治疗，于是我在门诊以“反复气促、胸闷3年，近期伴咳嗽，咳痰1月余”收住入院。在相关检查结束后，综合检查结果对病情对症治疗，目前王阿姨症状恢复良好，自诉已无咳嗽、咳痰，无胸闷，无气促等。于是准予王阿姨办理出院。
【基本信息】女性，51岁
【疾病类型】心力衰竭
【就诊医院】阳江市人民医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】双联抗血小板聚集、稳定斑块、“重组人脑利钠肽”抗心衰、利尿减轻心脏负荷、调控血压、护肝降酶、制酸护胃及对症治疗。
【治疗周期】7天
【治疗效果】无胸闷、胸痛，无心悸，无咳嗽等症状
一、初次面诊
患者王阿姨是我们科室的“常客”了，王阿姨第一次来我们科住院还得追溯到3年前，依稀还记得王阿姨当时来就诊的时候，她的脸色苍白，上气不接下气的，身体很虚弱。
王阿姨每次住院后症状都会有所好转，等到出院后又会反复发作，这次王阿姨前来就诊就是因为一个月以前出现反复气促、胸闷，然后还伴咳嗽，咳痰。于是根据王阿姨的症状描述，我在诊室为她做了专科查体，查体示：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，心界叩诊向左侧扩大，心律齐，心音正常，无杂音；双下肢凹陷性浮肿(中度)，浅感觉正常。
王阿姨想要继续住院治疗，于是我在门诊以“反复气促、胸闷3年，近期伴咳嗽，咳痰1月余”收住入院。
二、治疗经过
待王阿姨办理住院后，为了完善住院相关检查，于是我先为王阿姨做了：血常规、生化、尿常规、甲功三项等相关检查，结果显示均未见明显异常。为了进一步明确诊断，我又为王阿姨检查了：心电检查、血管超声检查、心脏超声检、泌尿系常规彩超、CT胸部平扫+增强，相关检查结果如下：
心电检查报告:1.窦性心律2.电轴中度左偏3.ST-T改变。血管超声检查报告:双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。双侧颈动脉及椎动脉流速增快。右侧椎动脉管径发育不良并闭塞可能。心脏超声检查报告:考虑高血压性心脏病改变。左房、左室增大。主动脉瓣钙化并中度返流。二尖瓣轻度返流。左室收缩功能正常，舒张功能减弱(I级)。泌尿系常规彩超:右肾囊肿。胸部平扫+增强:1.双肺散在炎症。2.左肺上叶前段实性结节，考虑增殖灶。3.右肺中叶肺大泡。4.主动脉、冠状动脉硬化。5.双侧胸膜增厚。6.心包少许积液。7.胸椎骨质增生。
综合王阿姨的相关检查结果，我将王阿姨的病情诊断为：急性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变、高血压病3级(很高危组)、冠状动脉支架植入后状态、2型糖尿病、陈旧性心肌梗死。
于是在明确诊断后，对王阿姨的病情制定了相关的治疗计划，对症治疗：通过双联抗血小板聚集、稳定斑块、“重组人脑利钠肽”抗心衰、利尿减轻心脏负荷、调控血压、护肝降酶、制酸护胃及对症治疗。并嘱咐王阿姨住院期间密切检测血糖、血压等。
三、治理效果
王阿姨在住院期间并没有出现其他不适症状，在治疗期间积极配合治疗，于是在王阿姨住院的第6天，我对王阿姨复查了相关检查，其中专科查体显示：胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及哮呜音，心界叩诊无扩大，心率68次/分，节律齐，心音正常，无杂音。其余检查未见明显异常。
目前王阿姨症状恢复良好，自诉已无咳嗽、咳痰，无胸闷，无气促等。于是准予王阿姨办理出院。
四、注意事项
1、遵照医嘱，按时服药，如有不适，请及时告知医生或者家属。
2、在饮食上以清淡为主，禁食辛辣刺激类食物，并且要戒烟戒酒，多吃蔬菜水果，有助于消化吸收。
3、适量的进行运动、劳逸结合、避免过度劳累。并且要避免情绪有较大的的波动，保持心情舒畅。
五、个人感悟
心力衰竭是指在多种致病因数的作用下，导致心输出量绝对减少或者相对不足，进而不能满足机体组织细胞代谢需要。在临床上主要表现为：气促、胸闷、咳嗽咳痰等。
王阿姨就是这样的一位患者，3年来反反复复的出现气促、胸闷、咳嗽咳痰。每次在住院后给予氢氯噻嗪利尿抗心衰、硝酸异山梨酯缓释片冠心病二级预防、舒血宁以改善循环、枸橼酸钾颗粒补钾等治疗，在治疗后病情都会有所缓解。
所以发病后要积极配合治疗，谨遵医嘱，按时服药，以及出现其他不适后及时的与医生沟通，都将有利于疾病的治疗。并且还要注意定期到医院进行检查，以便及时发现，及时治疗。
