血液净化(blood purification)是指将患者的血液在体外通过净化装置，除去血液中某些致病物质，从而净化血液的技术总称。包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、连续性动静脉血液滤过、血液灌流、血浆置换等一整套血液净化技术。其应用范围亦日益扩大，在皮肤科疾病中的应用也日渐显示其成效。银屑病是反复发作的、慢性炎症性皮肤病，其病因未明，一般认为与遗传、感染和免疫等因素有关，同时伴有血液流变学(微循环)改变。本文就血液净化治疗在银屑病中的应用进行文献复习。
1血液透析(hemodialysis, HD)
HD是将患者血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。这种最早问世的血液净化方法很早就被国内外医学界应用于银屑病的治疗。Shimkus等于1970年报道该技术在银屑病中的应用，Kramer等观察到伴有肾脏损害的银屑病患者由于接受HD的时间明显比对照组常长，他们的皮损长期缓解和治愈率明显好于对照组。
虽然新技术日新月异，血液净化治疗在更新及提升，但是2006年Yamamoto等仍然用HD的方法治疗银屑病，并取得满意疗效。国内利用HD方法往往应用在合并有肾脏功能损害的银屑病患者中，如师延斌等的应用治疗。HD治疗银屑病的机理可能是:①肝素改善皮肤的微循环作用;②清除了血液中的某些细胞因子，从而减少其激活炎症反应。
2血液滤过(hemofiltration,HF)
HF技术是通过机器(泵)或患者自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液(ultrafiltrate)，同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液(substitute)，以达到血液净化的目的。
整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。HF与HD的原理不同，前者通过对流作用及跨膜压清除溶液及部分溶质，其溶质清除率取决于超滤量及滤过膜的筛漏系数;而后者则是通过弥散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质的当量成正比。因此HD比HF有更高的小分子物质清除率，而HF对中分子物质清除率高于HD。
该技术早在20世纪70年代就被应用于银屑病的治疗中。Chang等用HF的方法治疗银屑病患者，并观察患者的外周血成份、补体C3及PaOz和PaC02的变化，推测银屑病的发病可能与白细胞减少及低氧血症没有关联。其实这个推测在后来的研究中得到了否认。
Steck等报道11例重症银屑病患者使用HF治疗，1周1次，连续4周。6例患者在治疗过程中皮疹及痉痒明显好转，其余5例在治疗时丝毫没有缓解;但H例患者在治疗结束后，皮疹均渐渐完全消退，且皮疹复发时再使用外用药物治疗时，很快得到缓解且没有发生相应的副作用发生。而国内在这方面至今没有特殊相关报道。
3血浆置换(plasma exchange, PE)
PE是利用血液中的有形成分和血浆具有不同的密度，通过血细胞分离机、分离膜等，去除血浆中的致病因子，如特异性自身抗体、参与组织损伤的非特异性炎症介质(补体、C反应蛋白、纤维蛋白原等)、免疫复合物、胆固醇、巨球蛋白、毒性代谢产物、微生物及其代谢产物等，同时补充适量的正常人血浆、白蛋白或代血浆，从而发挥治疗作用。
1914年，美国Hopkins大学的Abel等首先报告PE的动物实验获得成功;1959年，Skoog等用此方法治疗1例Waldenstrom巨球蛋白血症有效，以后该疗法被广泛应用于多种自身免疫性疾病的治疗中。1983年Maeda等报道用HF治疗14例患者后(同时设对照组)，11例患者明显缓解，其他3例中，1例为脓疤性伴关节疼痛的患者，累积使用2升血浆置换治疗后症状缓解;另1例是伴有关节病的寻常型银屑病患者，HF后再使用PE疗效尤其明显;第3例患者仅2次PE后就明显缓解了。
Potekaev等1991年报道PE治疗21例银屑病患者，其疗效显著，并预示这将是治疗银屑病的重要方法之一。国内，项力俭和费晓报道PE治疗重症皮肤病3例，其中1例是集3种临床表现为一身的重症银屑病，既往曾接受多种药物治疗，在多种药物治疗过程中病情仍反复，皮损严重，加上药物副作用导致患者一般情况差，经PE后取得满意疗效。
另有王惠依和刘玉峰于1995年，白彦平等于1997年及虞红和范雪莉于1999年报道用PE方法治疗银屑病并取得良好疗效。PE疗法对红皮病型银屑病疗效较好，但当皮损转变成寻常型银屑病皮损时，再用PE治疗效果不明显，即在疾病急性期疗效显著，缓解期疗效不显著。
也有人对寻常型银屑病患者行PE治疗后，发现该法见效快，无副作用的优点，但很快复发，故不宜作为银屑病的常规治疗方法。建议在寻常型银屑病进展迅速、向脓疙型或红皮病型发展时，或脓疤型、红皮病型或关节病型银屑病病情较重、对常规治疗抵抗或有用药禁忌的情况下使用PE疗法PE疗法治疗银屑病的机制还尚不明确，普遍认为是通过以下途径起效:①矫正体内环境失衡;②改变血液流变学的性质;③预防微血栓形成，使血液流动和灌注恢复正常。
4血液灌流(hemoperfusion, HP)
HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的HP装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。HP能有效去除血液内肌醉、尿酸、中分子物质、酚类、肌类、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，有一定的缺陷，因此治疗尿毒症时，一般与HD或HF联用。但是临床中利用其吸附需要祛除物质的特性将其应用在银屑病中，确实有很好的成效。
早在1982年就有Nasonov等用HP方法治疗银屑病的报道。尤其是1987年Kolyadenk。等在89例临床表现程度不同的银屑病患者中进行HP的治疗，文中把其治疗结果描述为让人“着魔”的治疗技术，其明显的治疗效果让人意外。但是，这种治疗方式也有负面报道的。
1991年Mashkov等用抗蛋白酶吸附剂治疗11例皮肤病患者，其中2例泛发性寻常型银屑病，3例关节型银屑病，1例红斑型银屑病。泛发性和关节型银屑病的疗效并不理想，仅仅1名红斑型疗效显著。值得注意的是这种治疗方法的血液相容性很好，且几乎没有并发症。
然而，科学家们还在不停地思考，研究银屑病患者血液中可能存在的微量毒素，改换吸附柱上的吸附剂，开发新的血液灌流吸附剂，运用于临床。1992年Snezhkova等用含有DNA复合碳吸附齐的HP法治疗14例银屑病患者(未设对照组)，6例临床症状完全治愈，6例得到实质性改善;另外，在一组DNA复合碳吸附剂的HP治疗的双盲试验中，22例接受该治疗，而9例非该治疗，结果完全缓解率分别是55. 5%和11. 2%，有显著的统计学差异。
从此，针对银屑病患者血液中某些异常增多成份的吸附剂的开发研究和应用成为这一领域的热门课题。2006年，Kanekura等用粒细胞和单核细胞吸附血浆分离法消除患者血液中高表达Mac-1的中性粒细胞(CD11b/CD18)，从而达到治疗效果，临床效果显著，且体外检测被治疗者血浆中Mac-1高表达的中性粒细胞异常高于正常人。
国内彭贵军和张蠢联合用HP和HD治疗4例重症银屑病合并肾损害患者，取得满意疗效。在改善肾脏方面的结果不出乎意外，但是依据PASI评分疗效判定1例痊愈，2例显效，1例有效。随访4~12个月，患者银屑病症状稳定，未见复发。张英等也使用HP联合的血液净化方法治疗难治性银屑病治疗4例重症银屑病患者，其中3例合并有肾脏损害，疗效突出，并在不断得到拓广使用。
然而我们更关注的是肾功能正常的银屑病患者在使用该治疗时的J清况。孙丽君等用HP治疗6例严重的银屑病患者，并设常规治疗对照组6例，血液检测及银屑病皮损面积和严重程度指数(Psoriasis Area and Se-verity工ndex,PASI)评分结果显示治疗组疗效显著。
目前认为银屑病患者的皮损病灶内异常浸润的T淋巴细胞是发病的中心环节，这些细胞产生细胞因子，如干扰素y(interferon-y,IFN-种、白细胞介素2(interleukin-2, IL- 2)、工L- 6, IL- 8、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-a, TNF-a)等，在银屑病的发生发展中起着重要作用。HP能有效的治疗银屑病可能与其能清除皮肤病患者体内的细胞因子和免疫介质有关，是否有其他机理尚待进一步研究。
总之，血液净化治疗技术和方法在不断改进，更适应与*内环境变化后的多种疾病的治疗。其用于银屑病这种顽疾的历史己久，并还在不断地被使用，并成为难治性及重症银屑病治疗中重要的选择手段之一。我们期待更好地利用这一技术在银屑病的发病机理及治疗中取得突破性进展。
