右室心肌梗死治疗前的注意事项...

(一)治疗右室梗死的一般处理与左室梗死相同，其主要治疗特点在于早期预防并发症，保证左室有适当的充盈压，从而增加心输出量，改善外周灌注。1.补充血容量 通过输液以增加右室前负荷和心输出量，改善血流动力学，合理的扩容治疗应在血流动力学监测下进行，治疗中RAP轻度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血压回升，即可认为疗效满意，在无监测条件时，应严格定时测血压，心率、肺部?音，肝脏大小及尿量等。对伴低血压的右室梗死病人最初应快速补液1000ml或以上，首选低分子右旋糖酐，因其能：①较快地扩充血容量也能较快地排泄。②抑制或解除红细胞和血小板聚集，改善血液黏滞度。有利于改善微循环和防止微血栓形成。如低血压还没纠正，应在血流动力学监测下，给予血管扩张剂，如酚妥拉明，硝普钠等，有明显低血压者，不可盲目扩容。如在扩容过程中发现RAP和PCWP均明显增高而低排现象无改善，即停止扩容，改用血管扩张剂及正性肌力药物。2.防止并发症 右室梗死常与左室下、后壁梗死同时存在，常发生在右室冠状动脉近段阻塞的基础上，因而易出现严重的心动过缓和房室传导阻滞。部分病人应用阿托品、肾上腺皮质激素等治疗后可恢复。而部分病人则对药物治疗无反应。鉴于心房收缩的重要性，需要安装心脏起搏器的病人应选用心房起搏或心房心室顺序起搏。如右室心肌梗死病人发生严重的三尖瓣反流，应采取三尖瓣置换术或瓣环成形术和瓣叶修复术。无并发症的右室梗死的治疗方法与其他类型的MI相似。但由于这些病人对心室充盈压下降甚为敏感，因此，应用降低前负荷的药物需谨慎。右室梗死若出现体循环淤血和低血压而无左心衰竭时，应先扩容治疗。液体可选用生理盐水、5%葡萄糖、低分子右旋糖酐或血浆等。扩容后右室充盈压升高，使右室排入肺循环的血液增多，从而肺循环回到左室的血量也会增加，左心室输出增多，因而，低血压，低心排改善，形成良性循环。如果快速补充液体1000ml或以上，低血压仍未纠正，应考虑行血流动力学监测，因进一步补液用处不大，还将引起肺淤血。可合用正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺。扩容过程中应密切观察血压、周围灌注及肺底?音变化，使PCWP在15～18mmHg之间。若出现左心衰征象，PCWP>18mmHg，应停止扩容，可应用动脉血管扩张剂，它能降低左室射血阻力，从而降低左室舒张压、左房压和肺动脉压，因而降低右室射血阻力，增加右室输出量。单纯以右心衰为主而无左心衰者，不宜用利尿药和扩血管药物。若合并较大面积的左室梗死，应密切注意左室功能情况，避免盲目扩容，以左心衰为主要表现者，治疗上同左室梗死引起的泵衰竭。(二)预后为了明确右室梗死的病程全过程，我们调查126例临床确诊的右室梗死患者，共分3组;近期死亡组(住院期间死亡)29例，远期死亡组(随访期已死亡)22例和生存组(随访期仍存活)69例(失去联系6例)。结果显示：急性右室梗死多见于老年人，60～79岁年龄段占总发病人数的69%;男性多于女性，男女比例1.4∶1。近期病死率23%，近期死亡组16例于入院72h内死亡，其中致死性心源性休克占急性期病死率的66%，完全性房室传导阻滞在致死性心源性休克中的发生率达79%。心源性晕厥是近期死亡组患者在起病3h内的一个突出症状，发生率达到21%，与病情危重明显相关;心源性呕吐在近、远期死亡组的发生率都超过55%。远期病死率22.5%(22/97例)，远期死亡组平均生存期31.7个月，9例死于出院后6个月内，占远期总病死率的41%。远期死亡原因：心源性猝死7例;原因不明猝死2例;再次心肌梗死6例;脑出血3例;心衰合并脑梗死2例;肺癌、消化道出血各1例。以猝死方式死亡者占总病死率41%。因此出院后的6个月是远期死亡的高峰，心性猝死是主要死亡方式。生存组69例，到随访之日的平均生存期为66.9个月。其中接受特殊治疗者23例，分别为冠状动脉旁路移植术5例;冠脉粥样硬化斑块旋切术3例;经皮冠状动脉成形术15例。生存组患者生存质量普遍较好，否认有不适症状者26例(38%)，偶有心跳、胸闷或心前区疼痛者30例(43.5%)。走路气急者4例，其中1例患者有右心功能不全的症状，未见单独左心功能不全者。