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摘要：女，87岁。患者于7天前无明显诱因出现阵发性胸闷、气短，伴大汗淋漓。每次持续时间较长，且发作逐渐频繁，这几天症状逐渐加重。患者患有慢性支气管炎30余年，高血压病史20余年。心电图检查显示V1-V6导联St段抬高0.1-0.2mv，T波低平，提示急性心肌梗死。入院后给予患者内科特级护理，采取心电监测、血氧饱和度监测。给并予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素钙皮下注射抗凝，瑞舒伐他汀稳定斑块，硝酸甘油扩血管，舒血宁活血，多索茶碱平喘，呋塞米利尿减轻心脏负荷，并给予重组人脑利钠肽静点改善心功能。经过6天积极治疗后，该患者心悸、胸痛症状已得到明显改善，无咳嗽、咳痰症状，病情已基本稳定。
【基本信息】女、87岁
【疾病类型】急性心肌梗死
【就诊医院】南宫市人民医院
【就诊时间】2019年7月
【治疗方案】综合治疗（药物治疗及生活方式管理）
【治疗周期】6天
【治疗效果】胸痛症状明显改善，病情基本稳定
一、初次面诊
一位捂着胸口，疼的满头大汗的中年女性，在老年男性的搀扶下缓慢的走到了我的诊室，待他们坐下来后，我就问怎么了。患者自述于7天前无明显诱因出现阵发性胸闷、气短，伴大汗淋漓。每次持续时间较长，且发作逐渐频繁，当时并没有及时进行相应治疗，但这几天症状逐渐加重，为进一步诊治来我院就诊。
询问病史得知其患有慢性支气管炎30余年，但并未得到规范化治疗；高血压病史20余年，虽间断服用“珍菊降压片、卡托普利”治疗，但并未监测血压，当场测得血压数值为165/112mmHg（血压偏高）。体表心电图显示，V1-V6导联 St段抬高0.1-0.2mv，T波低平，提示为“急性心肌梗死”。于是我以“急性心肌梗死，高血压3级，慢性支气管炎”将患者收治入院。
二、治疗经过
患者于七天前已出现心悸伴大汗淋漓症状，近几天症状逐渐加重，遂来我院诊治。门诊时查心电图V1-V6导联St段抬高0.1-0.2mv，T波低平，提示为急性心肌梗死。我立即对其危险因素进行评估，由于急性心梗属于危重疾病，遂给予阿司匹林+氯吡格雷口服，并立即通知护士静脉采血急查心肌酶谱。结果显示乳酸脱氢酶288.2U/L偏高、NT-proBNP 6989.0pg/ml偏高，提示患者心肌已严重受损。查体两肺呼吸音粗糙，未闻及干性湿啰音及胸膜摩擦音，符合患者所述慢性支气管炎病史。另安排患者查血尿常规、心脏超声、肝肾功能、血脂血糖，以进一步了解病情。其余均正常，唯独心脏彩超提示患者左心增大；节段性室壁运动障碍；左动脉窦及升主动脉增宽；左室功能低下。
急性心梗治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积再扩大，防止猝死，使患者渡过急性期，并能尽可能保住仍有功能的心肌细胞。该患者入院后，我们立即给予了内科特级护理，采取心电监测、血氧饱和度监测。给并予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素钙皮下注射抗凝，瑞舒伐他汀稳定斑块，硝酸甘油扩血管，舒血宁活血，多索茶碱平喘（因患者急性心梗、心率偏快，氨茶碱不能耐受），呋塞米利尿减轻心脏负荷，给予重组人脑利钠肽静点改善心功能。
三、治疗效果
患者以急性心肌梗死、高血压、慢性支气管炎收住院，根据诊断，应尽快恢复心肌血液灌注，防止防止梗死再扩大，稳定下来后采取积极的综合治疗，包括生活方式管理，保证一定量的休息与运动，采取病因及药物治疗。
由于患者有高血压及慢性支气管炎病史，前者是心力衰竭的重要病因，所以需控制好血压，进而改善心力衰竭。主要包括使用降压药，扩冠脉，降低交感神经活性等药物。改善心衰的药物治疗包括美托洛尔等。经过6天积极治疗后，该患者心悸、胸痛症状已得到明显改善，无咳嗽、咳痰症状，病情已基本稳定，故办出院。建议出院后采取长期维持治疗。
四、注意事项
1、急性心肌梗死在春、冬季发病较多，与气候寒冷，气温变化大有关，应注意保暖。
2、急性心肌梗死容易在剧烈运动、过重的体力劳动、创伤、情绪激动、精神紧张或饱餐时发生，因此，患者应注意休息，注意适量运动。
3、半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，患者出现上述症状应格外注意，如有需要请及时就医。
4、急性心肌梗死的预后与患者的临床症状密切相关。应仔细评估该患者危险因素，进行危险分层，根据危险分层进行相应治疗。
5、患者目前病情危重，急性心肌梗死随时可能并发恶性室性心律失常，应随时准备抢救。
6、急性心肌梗死发作期间极易发生各种并发症，应嘱咐患者及护士高度注意患者身体变化，尽量避免并发症的发生，如心脏破裂、室间隔穿孔等。
五、个人感悟
该患者为老年女性，此次发病极为凶险，心悸、胸闷、气短伴大汗淋漓已临床很明显提示为急性心肌梗死，好在家属送诊及时。询问该患者得知既往并没有冠心病诊断病史，可见家属并不太重视该老年人的身体状况。建议老年患者定期体检，对于急性心肌梗死的治疗就是强调早发现、早住院、早处理。
急性心肌梗死大多是在已有冠脉病变的基础上，发生冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致的冠状动脉血管持续性栓塞，从而出现程度较重、持续时间较长的胸痛症状。可见急性心肌梗死患者一般都会有冠心病诊断病史，家里有老人的家庭应关注老人的身体状况，定期体检可早日诊断，早期听取医生建议进行防范。
该患者送诊及时，经过及时诊断并给予镇痛、抗凝抗血小板治疗后，患者症状已有所缓和。后续给予常规改善心肌缺血、扩冠脉，减轻心脏负荷等药物治疗后，患者胸痛症状已明显得到改善。可见若及时送医，急性心梗也可以得到很好的治疗。
