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摘要：1周前患者突然出现了头晕症状，休息数分钟后缓解，当时以为是夜间吹风扇导致的，就没有引起重视，也没有进行治疗。此后患者头晕症状反复发作，且逐渐加重，持续时间在数分钟至数十分钟不能，伴右侧后脑勺牵拉痛，为进一步诊治，遂在家属的陪同下来我院就诊。完善相关检查后，我确诊患者为急性脑梗塞、多发腔隙性脑梗塞，予以药物治疗后患者症状缓解，现已好转出院，长期用药控制中。
【基本信息】男、49岁
【疾病类型】急性脑梗塞、多发腔隙性脑梗塞
【就诊医院】武汉市第六医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+丁苯酞）
【治疗周期】住院治疗13天，出院后长期服药
【治疗效果】患者头晕缓解，治疗期间未出现特殊不适，现已出院
一、初次面诊
患者是一位老年男性，诉1周前突然出现了头晕症状，休息数分钟后缓解，无视物旋转、恶心、呕吐等不适，无咳嗽、咳痰等感冒症状，当时患者以为是夜间吹风扇导致的，就没有引起重视，也没有进行治疗。此后患者头晕症状反复发作，且逐渐加重，持续时间在数分钟至数十分钟不能，伴右侧后脑勺牵拉痛，为进一步诊治，遂在家属的陪同下来我院就诊。
了解患者发病情况后，我继续询问了患者的既往史，得知患者去年6月因肢体偏瘫、说话不清在我院被诊断为急性脑血管病，脑干梗死，经系统性治疗后症状缓解，未遗留说话障碍、偏瘫等后遗症，未长期服用药物进行控制。
为了进一步明确患者的病因，并给于正确的治疗方案，建议患者住院进行检查以及治疗，患者表示同意。
二、治疗经过
患者入院后，我对患者进行了体格检查，未发现明显异常，考虑患者既往有急性脑血管疾病，本次又出现了头晕症状，于是为患者完善了脑神经系统的检查，发现患者双眼左侧视野缺损，脑膜刺激征、深反射检查等未见异常。
为了明确诊断，为患者进一步完善了辅助检查，其中血脂检查提示：低密度脂蛋白和载脂蛋白含量降低，血脂异常，头部MRI检查提示：右侧脑部急性脑梗塞，多发腔隙性脑梗，脑萎缩，脑动脉血管硬化，双侧筛窦炎症。
结合患者的个人情况、查体以及辅助检查，目前诊断为急性脑梗塞、多发腔隙性脑梗塞，决定予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定脂质斑块以及丁苯酞改善循环等治疗，并密切观察该患者的病情。
三、治疗效果
治疗期间患者精神、食欲、睡眠可，未出现药物副作用，头晕症状较前明显缓解。住院治疗第13天，患者自觉头晕症状消失，无不适，遂要求办理出院，于是我再次对患者进行了体格检查，未发现明显异常，提示治疗有效，予以办理出院。
嘱患者出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物进行维持治疗，并进行低盐低脂饮食，出院1周后回院复查。
四、注意事项
1. 出院后家属应尽量陪伴患者，避免患者独处，发现异常及时带患者就医；
2. 日常饮食以低盐、低脂为主，避免食用辛辣刺激性食物，也不要喝浓茶、咖啡等饮品，以免引起头晕、心慌等不适症状；
3. 保证充足的休息，避免劳累，但不宜长期卧床或居家，可每天到户外活动1小时左右，以增强体质，提高生活质量；
4. 按医嘱坚持用药，定期到医院进行复查，了解病情动态，出现不适及时就诊。
五、个人感悟
急性脑梗塞是指脑血供中断导致脑组织坏死，常由脑部血管动脉粥样硬化、血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足引起，可引起头痛、眩晕、耳鸣甚至是单侧肢体瘫痪、吞咽困难、吐词不清、昏迷等症状，属于较为严重的疾病，应引起重视。
本例患者既往就有脑血管疾病史，更应该引起重视，但患者并未坚持长期用药控制，导致疾病再次发作，好在本次病情不严重，经过治疗后症状很快缓解，但患者出院后如果不积极控制，仍有再次发病的可能，因此我嘱咐患者院外继续用药，并定期返院复查。
