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摘要：1个月老是觉得心慌，有时候晚上还会失眠睡不着，于是门诊以“心悸1月余”收住入院治疗。经过相关检查之后，于是我针对检查结果，制定治疗计划对症治疗，在住院第10天的时候，王阿姨心慌的症状明显好转，现在晚上睡觉睡得也很踏实，于是在综合评估王阿姨的病情后准予王阿姨办理出院。
【基本信息】女性，55岁
【疾病类型】心房颤动，心功能不全
【就诊医院】阳江市人民医院
【就诊医院】2021年7月
【治疗方案】抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、纠正电解质及利尿抗心衰
【治疗周期】11天
【治疗效果】四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿
一、初次面诊
王阿姨，今年55岁，她是我朋友的母亲，今天我在上门诊的时候，接到了朋友的电话，于是告诉他，今天门诊是我坐诊，于是朋友带着王阿姨来到了门诊。
来到门诊以后，王阿姨告诉我，她最近1个月老是觉得心慌，有时候晚上还会失眠睡不着，因此我在门诊对王阿姨进行了体格检查：颈软，颈静脉有怒张，初步怀疑肝颈静脉回流征阳性，心率114次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，有病理性杂音。
待检查完毕后，王阿姨希望自己住院做进一步的检查治疗，于是门诊以“心悸1月余”收住入院治疗。
二、治疗经过
在王阿姨住院后的第1天，我安排她做了相关检查，且检查结果如下：心肌肌钙蛋白I0.0Ing/mL;生化:K3.23mmol/L，UA568umol/L，TP 60.7g/L，ALB 33.2g/L;血凝六项:INR 1.01;甲功3项:FT33.1lpmo1/L，FT4 14.27pmol/L,TSH 0.529mU/L;乙肝两对半:HBsAg0.441IU/ml，HBeAb 3.683PEIU/ml；尿液+沉渣分析:白细胞+P，NIT(亚硝酸盐)+，上皮细胞126.10个/uLt，管型3.84t，小圆上皮细胞116.10个/uLf。结果显示未见明显异常。
为了进一步明确诊断，我又为王阿姨做了心脏彩超，结果显示:左房、右房增大。主动脉瓣钙化并轻度返流。二尖瓣后瓣环钙化并中度返流。三尖瓣轻度返流。心包少量积液心律失常。左室收缩功能减弱(EF32%)。同时也检查了腹部、泌尿系彩超，结果显示：肝右叶囊肿，胆囊多发性结石。左肾囊性肿块(性质待定)，建议进一步检查。
于是综合王阿姨的相关检查结果，我将其病情状况诊断为：心房颤动，慢性心功能不全心功能I级，二尖瓣中度返流。
于是我针对检查结果，制定治疗计划对症治疗：通过氢氯噻嗪利尿抗心衰、阿司匹林抗凝、阿托伐他汀调脂改善循环等治疗。
三、治疗效果
王阿姨在住院期间，未出现其他的不适症状，在住院第10天的时候，通过询问得知王阿姨心慌的症状明显好转，现在晚上睡觉睡得也很踏实，于是对王阿姨进行了复查，复查结果显示各项指标均正常，于是王阿姨希望出院后在家休养，在综合评估王阿姨的病情后准予办理出院。
四、注意事项
1、谨遵医嘱，按时服药，如有不适，请及时复查。
2、注意休息，避免情绪激动，保持积极乐观的心态。
3、进行适当适量的运动，以促进血液循环。
4、饮食要以清淡为主，尽量少食辛辣刺激类食物，可以多吃水果蔬菜，有助于消化吸收。
五、个人感悟
心房颤动是一种常见的心律失常类的疾患，它的患病率会随着年龄的增加而增加，如果预防不及时就有可能会造成严重的并发症，如：脑卒中。
王阿姨在发病初期，就选择来院进行系统的对症治疗，我通过氢氯噻嗪利尿抗心衰、阿司匹林抗凝、阿托伐他汀调脂改善循环等治疗之后，王阿姨心慌的症状明显被改善。所以当我们身体出现不适的时候一定要及时就诊，切不可抱侥幸心理，最终受伤害的只有自己和家人！
